Анатомо физиологический метод определения центрального соотношения челюстей

/ Ортопедия / Методички 4 курс / весенний семестр / Теор.обоснов.методов опр.цент.соотн.челюстей

Тема III: Определение центрального соотношения челюстей у больных с полной потерей зубов.

Занятие №9 (3,0 академических часа).

Тема занятия: Теоретическое обоснование различных методов определения центрального соотношения челюстей у больных при полном отсутствии зубов.

Цель занятия: Студенты должны ознакомиться в историческом аспекте и проверить практически друг на друге различные методы определения центрального соотношения челюстей у больных с полным отсутствием зубов.

ПЛАН ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

Этапы

занятия

____Материальное оснащение_____

Оборудование | Учебные пособия,

| средства контроля

Место

проведения занятия

Время

(в ми-

нутах)

1.Проверка исходного уровня знаний.

2.Инструктаж преподавателя.

3. Самостоятель-

ная работа сту-

дентов: изучение различными ме-

тодами соотно-шения частей ли-

ца друг на друге.

4. Разбор резуль- татов самостоя-тельной работы студентов, реше-

ние ситуацион- ных задач для контроля усвое-

ния учебного ма-

териала.

5.Задание на сле-

дующее занятие.

Ноутбук с проектором

Стоматологиче-ская установка, зубоврачебное кресло, инстру-ментарий для ос-

мотра больного.

---------«--------

Контрольные тесты и вопросы для провер-

ки исходных знаний, видео материалы,

таблицы.

План содержания за-

нятия.

Схема ООД, ЛДС.

Клинические ситуа- ционные задачи и тестовые задания.

Учебники, лекции, методическая разра-ботка, дополнитель-

ная литература.

Врачебный кабинет по-ликлиники.

-------«-------

--------«------

--------«-----

30

5

65

30

5

Вопросы для контроля исходного уровня знаний.

1) Дайте определение понятий:

а) «окклюзия»,

б) «прикус»,

в) «артикуляция».

  1. Какие известны виды окклюзии?

  2. Укажите признаки, присущие любому виду окклюзии.

  3. Дайте характеристику различных видов окклюзий.

  4. Укажите варианты дефектов зубных рядов, при которых, для определения центральной окклюзии, необходимо использовать восковые базисы с прикусными валиками и при которых последние не нужны.

  5. Раскройте содержание понятий:

а) «высота нижней части лица в состоянии функционального покоя жевательных мышц (высота покоя)»,

б) «окклюзионная высота»,

в) «межальвеолярная высота (межальвеолярное расстояние)».

7) Дайте определение понятию «центральное соотношение челюстей».

Содержание занятия

Известно большое количество определений центрального положения нижней челюсти по отношению к верхней. В отечественной литературе и среди ортопедов нашей страны наиболее широко употребляются термины «центральная окклюзия» и «центральное соотношение челюстей». При сохранившихся зубных рядах центральное положение нижней челюсти по отношению к верхней в пространстве лицевого скелета определяется сомкнутыми в центральной окклюзии зубными рядами. Характеризуется центральная окклюзия максимальным количеством межзубных контактов. При этом головки нижней челюсти расположены у оснований суставных бугорков симметрично по отношению к сагиттальной плоскости, а мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, одновременно и равномерно сокращены на обеих сторонах.

В ортопедической стоматологии помимо «центральной» существует понятие «привычная окклюзия», которая характеризуется различными смещениями нижней челюсти, при которых отсутствует координированная работа жевательных и мимических мышц и ВНЧС. «Привычная централь-

ная окклюзия» - множественный максимальный контакт зубов, возможный без центрального положения головок нижней челюсти в суставных ямках.

При отсутствии зубов, при нефиксированном межальвеолярном расстоянии (межальвеолярной высоте) центральное положение нижней челюсти определяется анатомической формой ВНЧС и его связками. У беззубых больных существует прямая взаимозависимость между межальвеолярным расстоянием и высотой нижнего отдела лица. При снижении или увеличении межальвеолярного расстояния (межальвеолярной высоты), во время определения центрального соотношения беззубых челюстей, что важно, соответственно изменяется и высота нижнего отдела лица. При наличии зубов-антагонистов увеличение межальвеолярного расстояния, за счёт атрофии костной ткани и обнажения корней зубов при заболеваниях краевого пародонта, может не сопровождаться увеличением нижнего отдела лица больного. При повышенном стирании зубов всегда уменьшается межальвеолярное расстояние, но уменьшения высоты нижнего отдела лица может не быть за счёт вакатной гипертрофии альвеолярных гребней челюстей./

При протезировании больных с полным отсутствием зубов целесообразно пользоваться термином «центральное соотношение челюстей», а не «центральная окклюзия». У этих больных определяется пространственное положение нижней челюсти по отношению к верхней с помощью восковых прикусных валиков, а не смыкание зубных рядов, которые отсутствуют.

Центральное соотношения челюстей - это такое расположение челюстей в 3-х взаимно перпендикулярных плоскостях (фронтальной, сагиттальной, горизонтальной), когда головки нижней челюсти расположены в суставных ямках в заднем непринуждённом, симметричном по отношению к сагиттальной плоскости положении, из которого нижняя челюсть может свободно совершать боковые движения. Различают ещё ретрузивное, максимально заднее (дорсальное) положение нижней челюсти («задняя окклюзия»). Головки нижней челюсти смещены дистально и вверх, задние пучки височных мышц напряжены. Из этого положения невозможны боковые движения нижней челюсти.

Методы определения центрального соотношения челюстей делятся на «статические» и «функциональные».

Статические методы.

Наиболее старым статическим методом является антропометрический, в основу которого положены представления о пропорциональности соотношения отдельных частей лица человека, чаще трёх.Этот статический метод родился в результате попыток ряда авторов установить закономерности в строении человеческого тела, пропорциональности его частей. Существуют около 115 канонов, при помощи которых проверяется пропорциональность человеческого тела. Так, наиболее известен канон Цейзинга, который нашёл точки, делящие тело человека по принципу золотого сечения (деления), т.е. в крайнем и среднем отношении. Это значит, что изучаемая часть тела человека в определённом месте (точке) делится на две неравные части, из которых большая часть относится к целому так, как меньшая часть относится к большей части. Юпитц использовал этот канон при изучении пропорциональности частей лица. У человека с сохранившимися зубами наносят две точки - на кончике носа и на наиболее выступающей части подбородка. Затем измеряют это расстояние при максимально открытом рте, наносят его на листке бумаги и соединяют чертой. Будет получена величина, которую принимают за целое. Затем измеряют расстояние между точками на лице при сомкнутых зубах и отмечают его точкой на черте, нанесённой на бумаге. Данная точка будет делить черту на две части: большую и малую. Взаимоотношения между тремя полученными величинами (целой, большой и малой) укладывается в канон золотого сечения. Используя алгебраические вычисления или геометрические построения, можно, используя полученные величины, определить искомую высоту нижней части лица у беззубого больного.

Процесс этот довольно трудоёмкий, поэтому Герингером был предложен циркуль, с помощью которого задача золотого сечения решается автоматически, освобождая врача от трудоёмких математических вычислений. Циркуль состоит из двух частей: большого (наружного) и малого (внутреннего) циркулей, расположенных друг к другу в обратном направлении. Край шарнира малого циркуля, являясь средней ножкой прибора, лежит на линии, соединяющей кончики (острия) большого циркуля, и при всех положениях делит эту линию в крайнем и среднем отношениях. С помощью этого циркуля легко находить на лице точки, делящие его по правилу золотого сечения. При необходимости можно находить искомую высоту нижней части лица (соответственно межальвеолярную высоту) у больных с полной потерей зубов. При широко открытом рте на лице больного устанавливают кончики большого циркуля на кончик носа и наиболее выступающую часть подбородка. Средняя ножка циркуля (в месте шарнира малого циркуля) разделит это расстояние в крайнем и среднем отношениях. Полученная большая величина является искомой высотой нижней части лица, которую фиксируют при помощи восковых прикусных валиков. Последние коррегируют до тех пор, срезая или добавляя воск, пока точка вращения (шарнир) малого циркуля не укажет на кончик носа, при этом нижняя ножка большого циркуля должна указывать на наиболее выступающую точку подбородка.

Существует канон Фридша, по которому горизонтальная линия, соединяющая зрачки, делит голову на две равные половины. Верхняя и нижняя половины в свою очередь также делятся на две равные части. Верхняя делится на лобную и волосистую части, а нижняя - от зрачковой линии до основания перегородки носа и от основании перегородки носа до подбородка.

Шуго (Sugo) делит лицо на три равные части четырьмя горизонталями: одна проходит по границе волос, вторая – по верхнему краю бровей, третья – через основание перегородки носа, четвёртая – через подбородочную точку.

По методике Кантаровича лицо делится на 3 равные части: первая, верхняя (церебральная) треть лица – от границы волосистой части лба до надбровных дуг, вторая; средняя (респираторная) треть лица – от надбровных дуг до основания крыльев носа; третья, нижняя (дигестивная) треть лица – от крыльев носа до нижней границы подбородка.

Указанные авторы считали, что с возрастом, за счёт смещения границы волос, увеличивается лобная часть лица и, за счёт стирания и потери зубов, уменьшается нижняя часть лица. Средняя часть лица остаётся неизменной, по величине которой легко определить искомую высоту нижнего отдела лица при определении центрального соотношения челюстей у беззубого больного.

Представляет интерес предположение Кольмана (Kolman), что расстояние от середины зрачков до линии смыкания губ равно расстоянию от основания перегородки носа до подбородка при сомкнутых зубах. Водсворт с Уайтом (Wodswart, White) предложили для этих измерений специальную линейку.

Э.С.Каливраджиян установил связь величины расстояния между зрачками глаз и высотой нижней части лица.

Однако эти каноны при определении межальвеолярного расстояния приемлемы для людей с классическим строением лица и, по мнению многих авторов, пропорции, на которых они основаны, приблизительны и не могут служить основанием морфологического закона. Таким образом, следует признать антропометрический метод определения межальвеолярной высоты неточным, тем не менее, им пользуются у сложных больных и в настоящее время.

Был предложен статический метод определения межальвеолярного расстояния по сравнению идентичных фотографий (если они имеются у больного), полученных при сохранившихся зубных рядах и после полной потери зубов (Л.Курт, Э.С.Каливраджиян).

Предлагался рентгенологический метод контроля определения центрального соотношения челюстей по правильному положению головок нижней челюсти в суставных ямках. Этот метод заслуживает внимания для использования у больных со сложной клинической картиной, в частности, при так называемом «разболтанном суставе».

В своё время при определении межальвеолярного расстояния предлагался, относящийся к статическим, анатомический метод (Гизи, Келлер и др.). Он основан на внешнем осмотре конфигурации лица, которое приобретает определённый эстетический оптимум при фиксации правильного межальвеолярного расстояния на прикусных валиках. Нормализуется высота нижнего отдела лица. Губы лежат свободно, касаясь друг друга на всём протяжении, Разглаживаются носогубные и подбородочные складки, углы рта приподнимаются. Однако этот метод чрезвычайно субъективен и не удовлетворяет требованиям клиники ортопедической стоматологии, т.к. врач здесь устанавливает высоту нижней части лица на глаз без каких либо измерений. Отмечено, что, пользуясь анатомическим методом, часто увеличивают межальвеолярное расстояние, фиксируя не окклюзионную высоту, а высоту относительного функционального покоя. Следовательно, этот метод должен считаться ориентировочным. Вследствие определённой неточности анатомический метод впоследствии был дополнен более точными функциональными критериями.

Функциональные методы.

В основе функциональных методов определения центрального соотношения челюстей лежат проявления тех или иных функций жевательно-речевого аппарата: а) состояние жевательных мышц: их тонус, миотатический и антигравитационные рефлексы, б) функции речи, жевания, глотания по отдельности или в комплексе. При проведении функциональных методов применяются различные пробы, позволяющие определить и зафиксировать центральное положение челюстей. К функциональным методам относятся: анатомо-функциональный, функционально-рефлекторный и функционально-физиологический (разговорные пробы, применение глотательных движений, использование силовых характеристик жевательных мышц).

Анатомо-функциональный метод. В этом методе положение функционального покоя нижней челюсти является исходным для нахождения и установления высоты центрального соотношения челюстей. Это исходное положение обусловлено состоянием функционального покоя мышц жевательного аппарата, удерживающих нижнюю челюсть. Здесь проявляется антигравитационный рефлекс жевательных мышц, находящихся в этот момент в состоянии максимального расслабления. Если у пациента с сохранившимися зубными рядами нанести на лице две точки: под основанием перегородки носа и на выступающей части подбородка и измерить между ними расстояние, мы получим величину, которая называется высота относительного функционального покоя или просто высота покоя. Положение покоя характеризуется наличием просвета между передними зубами в 2-3 мм и боковыми - 1,5-2 мм, который называется межокклюзионным пространством. Если теперь попросить пациента сомкнуть зубы, то расстояние между нанесёнными на лице точками уменьшится на величину межокклюзионного пространства. Полученный размер нижней части лица носит название окклюзионная высота.

В основе анатомо-функционального метода определения межальвеолярного расстояния у больных с полной потерей зубов лежит нахождение окклюзионной высоты в центральном положении нижней челюсти при помощи восковых прикусных валиков по высоте покоя.

Известны внеротовой и внутриротовой методы регистрации центрального положения нижней челюсти. В первом методе, предложенном в своё время Гизи, после формирования протетической плоскости и определения межальвеолярного расстояния в центре верхнего прикусного валика укрепляется небольшой штифт. На нижнем валике укрепляется металлическая пластинка, покрытая тонким слоем воска, которой штифт должен касаться. При выполнении больным боковых движений штифт очерчивает на пластинке угол около 120° (готический угол), вершина которого указывает центральное положение нижней челюсти.

При внутриротовой регистрации центрального положения нижней челюсти на верхнюю и нижнюю челюсти изготавливают пластмассовые базисы, на которых укрепляют при помощи воска регистрирующие пластинки. На верхней из них имеется штифт, а на нижней – тонкий слой воска. Больному вводят в рот базисы с регистрирующими приспособлениями и просят его совершать различные движения нижней челюсти. На поверхности воска появляется вычерченный штифтом готический угол.

Были предложены функционально-рефлекторные методы установления нижней челюсти в центральном положении, большинство которых основано на проявлении безусловных рефлексов. Например, при давлении пальцами на челюсть в области моляров она рефлекторно смещается в ретрузионное положение. При поднятии кончика языка к нёбу рефлекторно снимается напряжение мышц, выдвигающих нижнюю челюсть, и она устанавливается в правильное мезиодистальное положение. Многократные открывания и закрывания рта приводят к рефлекторному установлению нижней челюсти в правильное положение.

Изучая глотательный рефлекс, ряд авторов установили, что глотательные движения осуществляются в центральном положении нижней челюсти, что можно использовать при определении центрального соотношения челюстей.

Ряд авторов для контроля верности определения величины межальвеолярного расстояния при помощи прикусных валиков предлагают использоватьразговорную (речевую) пробу. Если при произношении определённых открытых фонем (О, И, Э) окклюзионные валики спереди разобщены на 5-6 мм, то это указывает на правильное определение межальвеолярного расстояния. Если же окклюзионные валики разобщены более, чем на 5-6 мм, то это указывает на уменьшение искомого расстояния, и, наоборот, если щель меньше 5-6 мм, следует полагать, что межальвеолярное расстояние было увеличено.

Можно определить правильность определения межальвеолярного расстояния по межокклюзионному пространству между окклюзионными валиками в переднем отделе при произношении фонемы »С»: он должен быть равен 1-2 мм.

Функционально-физиологические методы.

Ряд авторов (Л.М.Перзашкевич, Д.П.Конюшко, Р.Бус и др.) для определения межальвеолярного расстояния предлагали различной конструкции гнатодинамометры. С помощью данных приборов авторы определяли максимальную силу сокращения жевательных мышц, которая достигается при центральном положении нижней челюсти. Полученный показатель при определённом положении нижней челюсти они принимали за искомую межальвеолярную величину. Этот функционально-физиологический метод не получил распространения из-за своей сложности и неэффективности при значительной атрофии альвеолярных гребней.

Для определения центрального соотношения челюстей функционально-физиологическим методом был предложен аппарат АОЦО (аппарат определения центральной окклюзии). Работа аппарата основана на положении, что оптимальным межальвеолярным расстоянием и взаимоотношением челюстей является такое положение нижней челюсти, при котором мышцы челюстно-лицевой области развивают максимальное сжимающее усилие. Снижение высоты нижней части лица или увеличение её хотя бы на 0,5 мм чётко регистрируется по уменьшению максимальной силы сжатия жевательных мышц. При помощи аппарата определяют оптимальное межальвеолярное расстояние и центральное соотношение челюстей путём регистрации усилий, развиваемых мышцами челюстно-лицевой области, при различных межальвеолярных расстояниях в момент сжатия челюстей. Составными частями аппарата являются: специальный измеритель усилий и внутриротовое устройство с набором средств фиксации вертикального взаимоотношения челюстей с разницей в 0,5 мм с помощью сменных штырей высотой от 6 до 23 мм.

За правильное межальвеолярное расстояние принимается то положение нижней челюсти, при котором мышцы челюстно-лицевой области развивают последнее перед уменьшением высоты максимальное усилие в момент сжатия челюстей. Это расстояние соответствует центральному соотношению челюстей при оптимальной величине межальвеолярного расстояния.

СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЙ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРОПОРЦИОНАЛЬНОСТИ ЧАСТЕЙ ЛИЦА ИСПЫТУЕМОГО И НАХОЖДЕНИЯ МЕЖОККЛЮЗИОННОГО ПРОМЕЖУТКА ПРИ СРАВНЕНИИ ВЫСОТЫ ПОКОЯ И ОККЛЮЗИОННОЙ ВЫСОТЫ (исследование проводятся студентами друг на друге)

Этапы проведе- ния

Условия проведения

Как правильно выполнять и критерии самоконтроля

1.Усадить

испытуемого в кресло

2.Исследо-вать лицо:

а)по Фридшу,

б) по Шуго,

в) по Канто-ровичу,

г) по анато-

мо-функцио-нальному методу.

Зубоврачебное кресло, стомато-логическая уста-новка, инстру-менты для ос-мотра больного, линейки, штан-генциркуль.

------ « ------

Смотри методичку первого занятия.

а) Измерить расстояние от высшей точки темени до зрачковой линии и от последней до нижнего края подбородка.

Критерий соответствия Фридшу: они должны быть равны.

Измерить расстояние от зрачковой линии до основания перегородки носа и от последней до нижнего края подбородка при сомкнутых зубах.

Критерий соответствия Фридшу: расстояния должны быть равны.

б) Измерить расстояние: 1) от границы волос до верха бровей, 2) от верха бровей до основания перегородки носа, 3) от перегородки носа до наиболее выступающей части подбородка.

Критерий соответствия Шугу: расстояния должны быть равны.

в) Измерить расстояние от зрачковой линии до линии смыкания губ и от основания перегородки носа до нижнего края подбородка. Критерий соответствия по Канторовичу: рас-стояния должны быть равны.

г) Нанести две точки: под перегородкой носа на верхней губе и на наиболее выступающей части подбородка. Измерить расстояние между ними в положении функционального покоя нижней челюсти (высота покоя). Измерить расстояние между точками при сомкнутых зубных рядах (окклюзионная высота).

Критерий контроля: высота покоя должна быть больше окклюзионной высоты. Определить величину межокклюзионного пространства.

Задания в тестовой форме для контроля результатов усвоения.

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

001. Окклюзия – это

  1. всевозможные смыкания зубных рядов или отдельных групп зубов-антагонистов,

  2. смыкание зубных рядов при ортогнатическом прикусе,

  3. всевозможные положения нижней челюсти относительно верхней.

002. Прикус – вид смыкания зубных рядов в положении окклюзии

1) центральной,

2) боковой,

3) передней.

003. У больных с полным отсутствием зубов определяют

1) центральную окклюзию,

2) центральное соотношение челюстей,

3) высоту прикуса.

004. Центральная окклюзия определяется признаками

1) зубными,

2) зубными и мышечными,

3) зубными, мышечными и суставными,

4) зубными, мышечными, суставными и лицевыми.

005. Каждая окклюзия характеризуется признаками

1) зубными,

2) зубными и мышечными,

3) зубными, мышечными и суставными,

4) зубными, мышечными, суставными и лицевыми.

006. Суставной признак центральной окклюзии указывает, что головка нижней челюсти находится

1) на скате суставного бугорка,

2) у вершины суставного бугорка,

3) у основания ската суставного бугорка.

007. Мышечный признак центральной окклюзии указывает, что мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, с обеих сторон находятся в состоянии

1) относительного функционального покоя,

2) равномерного, одновременного расслабления,

3) равномерного, одновременного напряжения.

008. Разница высоты нижней трети лица в состоянии относительного функционального покоя нижней челюсти и при смыкании зубных рядов в положении центральной окклюзии составляет в среднем

1) 0,5 - 1,0 мм, 3) 5,0 – 7,0 мм,

2) 2,0 – 4,0 мм, 4) 6,0 – 8,0 мм.

ДОПОЛНИТЕ

009. При наличии зубов центральное положение нижней челюсти в пространстве лицевого скелета фиксируется______________________..

010. При отсутствии зубов центральное положение нижней челюсти в пространстве лицевого скелета фиксируется______________________.

011. ВЕРТИКАЛЬНЫЙ РАЗМЕР НИЖНЕЙ ЧАСТИ ЛИЦА ПРИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ НАЗЫВАЕТСЯ____________________.

012. ВЕРТИКАЛЬНЫЙ РАЗМЕР НИЖНЕЙ ЧАСТИ ЛИЦА ПРИ ПОЛОЖЕНИИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ, КОГДА МЫШЦЫ, ПОДНИМАЮЩИЕ И ОПУСКАЮЩИЕ ЕЁ, НАХОДЯТСЯ В ОТНОСИТЕЛЬНОМ ФУНКЦИОНАЛЬНОМ (ФИЗИОЛОГИЧЕСКОМ) РАВНОВЕСИИ, НАЗЫВАЕТСЯ ________________________________.

StudFiles.ru

Определение центрального соотношениябеззубых челюстей

Центральное положение нижней челюсти в пространстве лицевого скелета определяется сомкнутыми в центральной окклюзии зубнымиря- дами. А при отсутствии зубов - головками нижней челюсти, занимающими в суставных ямках симметричное наиболее заднее непринужденное поло- жение,когда ещевозможны боковые движения нижней челюсти.Соотно- шениеверхней инижней челюсти,когда последняянаходится вцентраль- ном положении, также называется центральным.

После окантовки функциональные оттиски передают в лабораторию,где поним отливают гипсовые модели. Для определения центрального соотношения челюстей изготовляютвосковые базисы с прикуснымива- ликами. Высота их в областипередних зубов в среднем равна1,5 см, а в области последних моляров -0,5 -0,8 см. При значительной атрофииаль- веолярногогребня высота прикусных валиков может увеличиваться.Сни- жение высоты прикусныхваликов по направлению к последнемумоляру объясняется тем,что высотакоронок естественныхзубов понаправлению от резцов к молярам постепенно убывает. Окклюзионной поверхностиваликов следует придать вид ровной плоскости, а угол между ней и щечной (язычной) поверхностью должен бытьчетко выражен.

Определение центрального соотношения челюстей при наличиизу- бов-антагонистов не составляет большого труда. Сложнее сделать это, если утрачены все зубы. Если в первом случае все сводится лишь к определению и регистрации центральной окклюзии зубов, то вовтором необходимо определить наиболее выгодное в функциональном отношении положение челюстей в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: фронтальной, сагиттальной и горизонтальной, неимея указанных ориентиров.Вполне естественно, что с усложнением задачи увеличивается и возможностьошибок. Вертикальный размер центрального соотношения челюстейопределяется вофронтальной плоскости, передне-заднее положение

364

нижней челюсти - в сагиттальной, а трансверзальное - в горизонтальной

0ДОСКОСТИ.

Приступая к определению вертикального размера центральногосоот- ношения челюстей - межальвеолярной высоты, следует хорошо уяснитьзначение этой процедуры, возможность вероятных ошибок и их влияние наисход ортопедического лечения.Каждая из ошибок вызывает опреде-ленные функциональные и морфологическиенарушения с типичной дляних симптоматикой.Так, при увеличении межальвеолярнойвысоты отме- чаются стук зубами вовремя еды, аиногда и разговора, а также быстраяутомляемость жевательной мускулатуры.

Более богата симптомами клиническая картинапри понижениимеж- альвеолярной высоты. Уменьшение расстояниямежду беззубыми альвео-лярными частями, фиксированное протезами, сопровождается уменьше-нием вертикального размеранижней трети лица. Верхняягуба при этом укорачивается, носогубные складки становятся глубокими, опускаются уг- лы рта, и лицо человека кажется старческим. Часто отмечается мацерациякожи вуглах рта.Уменьшение межальвеолярной высоты сопровождаетсяпонижением функции протезов,что было доказано жевательнымипроба- ми (Л.М.Перзашкевич). Вместе с сокращением расстояния между верхней инижней челюстями уменьшается собственно полость рта. Поэтой при- чине стесняются движения языка, нарушается речь; больные жалуются наутомление жевательной мускулатуры.

Понижение межальвеолярной высоты ведет к изменениюположения головки нижней челюсти в суставной ямке. Она смещаетсявглубь ямки, изадний более толстый слой суставного диска давит насосудисто-нервный пучок, который выходит из каменисто-барабанной (глазеровой) щели. Отэтого могут возникнутьболи в области сустава.Некоторые клиницистысмещением головки склонны даже объяснить возникновение глоссалгии,понижение слуха и др. Ошибкипри определении межальвеолярнойвысо- тывлияют на конструкцию протезов.При повышении ее протезы стано-вятся массивными,при занижении - низкие с короткими, некрасивымизубами.

Определение центрального соотношения при протезированиибеззу- бых челюстей слагается изподготовки прикусныхваликов, определения межальвеолярной высоты, центральногоположения нижней челюсти,на- несения ориентировочных линий на прикусные валики и, наконец, скреп-ления моделей прикусными валиками в центральном соотношении челю-стей.

Подготовка прикусных валиков. При подготовке прикусных валиков производят следующие операции: 1) уточнение границ восковых шаблонов;

  1. формирование губной поверхности и толщины верхнего валика; 3) определение высоты верхнего прикусного валика; 4) формирование протетической плоскости.

365

Уточнение границ прикусного валика заключается в устранении по- мех к его фиксации на протезном ложе и предупреждениидеформации верхней губы. Для этого следует проверить все границывоскового шаб- лона, освободив от него уздечкигуб, щек и языка, боковые складкисли- зистой оболочки, крылочелюстные складки, а иногда и укоротить базис по линии А.

Формирование вестибулярной поверхности и толщины верхнего при- кусного валика в переднем отделе диктуется следующимиобстоятель- ствами.Атрофия альвеолярнойчасти после потеризубов проявляется не везде одинаково. Так, нанижней челюстикость убывает впервую оче- редь с вершины и язычной поверхности альвеолярного гребня. Наверх- ней челюсти,наоборот, кость исчезаетглавным образом с вершиныгреб- ня и его вестибулярной поверхности. Альвеолярная дуга при этом сужива- ется, ухудшаются условия для постановки зубов, а в переднемотделе возникает западение верхнейгубы, придающее лицу старческий вид.По- этому прикусной валик в переднем отделе верхней челюсти надоизгота- вливать с учетом произошедших изменений альвеолярного отростка.Что- бывнешний вид больного был восстановлен,иногда недостаточнораспо- ложитьприкусной валик по альвеолярной дуге, а требуется нараститьего вестибулярную поверхность в переднем отделе.

При определении высоты верхнего прикусного валика руководст- вуются следующим. Режущиекрая верхних центральных резцов приза- крытом рте совпадают с линией смыканиягуб, апри разговорекрая их выступаютиз-под верхней губы на 1 -2 мм. Человеквыглядит старшесво- его возраста, еслипри улыбке режущиекрая верхних резцов не видны. Руководствуясь этими соображениями, и определяют высоту верхнего прикусного валика.Введя шаблон врот, просят больного сомкнутьгубы. Вэтом положении навалик наносят линию смыкания губ и по нейуста- навливают еговысоту. Если край валика располагаетсяниже линиисмы- кания, его следует укоротить, если выше - нарастить полоской воска.По- сле этого проверяют высотувалика при полуоткрытом рте. Вэтом случае край его на 1 - 2 мм должен выступатьиз-под верхней губы.

После того, как будет определена высота верхнего прикусноговали- ка, следует привести его окклюзионную поверхность в соответствие созрачковой линией. Для этогоберут две линейки. Одну устанавливают наокклюзионной поверхности валика, другую - на зрачковой линии (рис. 163). Параллельность линеек свидетельствует о правильности формирования окклюзионной (протетической) плоскости в переднем отделе прикусного валика.

Рис. 163. Проверка правильности формирования окклюзионной плоскости в области передних (а) и боковых (б) зубов.

Затем формируют окклюзионную (протетическую) плоскость в боко-вых отделах. При измерении большого количества черепов нашли, что ок-клюзионная плоскостьбоковых зубов чаще всего проходит параллельнокамперовской горизонтали,т.е. линии, соединяющейнижний край наруж- ного слухового прохода с носовой остью. На лице камперовскаягоризон- таль соответствуетносоушной линии, связывающей основание крыла но- са с серединойкозелка. Окклюзионная плоскость валика в боковыхотде- лах должна быть параллельнакамперовской горизонтали.Для проверкиправильности ее направления, как и впервом случае, пользуютсядвумя линейками.Одну устанавливают на окклюзионной поверхности валика,другую - поносоушной линии (рис.163). Параллельность линеек свиде-тельствует о правильностипротетической плоскости.Если параллельно-сти нет, то ее следует создавать добавлением воскаили удалением его взависимости от обстоятельств.

После подготовки окклюзионной плоскости верхнего валикапристу- пают к припасовке нижнего валика кверхнему. При этом добиваютсяплотного смыканияваликов в переднезаднем и трансверзальном направ-лениях и расположения их щечных поверхностей водной плоскости. Ис-правления, которые могут при этом понадобиться,производят только нанижнем валике. У хорошо припасованных прикусных валиков окклюзион-ные поверхности плотно прилегают друг к другу на всем протяжении. Призакрывании ртаони одновременноприходят в соприкосновение как впе- реднем, так и вбоковых отделах.Вначале контролируют прилегание ихдруг к другу в переднезаднем направлении. В случае неодновременногосмыкания при осмотреможно заметить смещение валика. Так, еслисмы- кание валиков произойдет раньше в задних отделах, впереднем участкеони опускаются и смыкаются позднее. Отмеченные недостатки устраняют

наращиванием или удалением воска в соответствующих отделахнижнего прикусного валика.

Возможны нарушения в прилегании окклюзионных поверхностейва- ликов впоперечном направлении, ноэто обнаружитьтруднее. Вэтом слу- чаевалики при закрывании рта вначале, например,приходят всоприкос- новение справа, анесколько позднее слева.Иногда зрительноэто нару- шение незаметно, поскольку при сомкнутых валиках просвета между ними не обнаруживается. Объясняется это тем, что шаблоны содной стороны отвисают, имежду ними и слизистымпокровом альвеолярногоотростка образуется щель,которую врач невидит. Чтобы обнаружитьотвисание валиков, надо вставитьмежду ними холодный шпатель.Если валики смы- каются плотно и в то же время лежат на альвеолярном гребне,ввести шпатель без усилия не удается. Если же валик с одной стороныотвисает, между окклюзионными поверхностями при введении шпателя легко обна- руживается щель.

Рис. 164. Схема взаимоотношений верхнего и нижнего прикусных валиков: а - валики припасованы правильно; б - валики припасованы неправильно.

Щечные поверхности валика должны лежать в одной плоскости (рис.164). Уступ возникаетпри различной шириневаликов вследствиенижней прогнатии. Все замеченные недостатки устраняют, причем исправления делаюттолько на нижнем, а не наверхнем валике. Последний не исправ-ляют, поскольку его протетическая плоскость и ориентировочные линии в дальнейшем послужат вехами для постановки зубов. Допустимо лишь ис- правлениевестибулярной поверхности верхнеговалика, в боковыхотде- лах длявыравнивания его ширины в случае прогнатическогоположения нижней челюсти. Послеприпасовки прикусныхваликов переходят копре- делению межальвеолярной высоты.

368

Определение межальвеолярнойвысоты

При определении межальвеолярнойвысоты необходимо найти рас-стояние между альвеолярными отростками беззубых челюстей,которое яВлялось бы наиболееудобным для деятельности мышц, суставов, обес-печивало бы лучшие фиксацию и функцию протеза. После установленияправильной межальвеолярной высоты восстанавливают иконтуры лица.Следовательно, эстетическая сторона вопроса обеспечивается решениемэТой задачи автоматически.

Этот этап посути своейявляется определением вертикальногоком- понента центрального соотношения челюстей. Внастоящее время можно говорить о двух методах определения межальвеолярной высоты: антропо-метрическом и анатомо-функциональном.

А Б С

Рис. 165. Ориентиры для определения межальвеолярной высоты антропометрическим методом. Линия АС делится точкой Б в крайнем и среднем отношении ("золотое" сечение), т.е. АС:АБ - АБ:БС. В таком же отношении точка b делит линию ас, точка d - линию ab илинию ас. Fe -франкфуртская горизонталь; cl e - носоушная линия.

Антропометрический метод. Этот метод определения межальве-олярной высоты основан на данных о пропорциональности отдельныхчастей лица.

Цейзинг нашел ряд точек, которые делают тело человека по принципу "золотого" сечения, или "золотого" деления (рис.165) (деление в крайнем исреднем отношениях).

Нахождение подобныхточек сопровождаетсясложными математиче- скими вычислениями и построениями. Решениезадачи облегчается, есливоспользоваться циркулем Герингера, который автоматически определяетТочку "золотого" сечения (рис.166а). Прибор состоит из двухциркулей. Они соединены так, что ножки большого циркуля оказались разделенными

369

в крайнем и среднем отношениях.Только наодной ножке большийотре. зок расположен ближе кшарниру, авторой - дальше от него.Какое бы расстояние ниизмеряли этим циркулем, средняя ножкавсегда делитего вкрайнем и среднем отношениях.

Рис. 166. Определение межальвеолярной высоты: а,б - циркулем "золотого" сечения; в - по Водсворту-Уайту.

На лице, как было отмечено,имеется несколько точек,которые делят его в крайнем и среднем отношениях.Находить эти точки помогаетцир- куль Герингера. Если попросить больного, имеющего передние зубы,ши- роко открыть рот и наложить накончик носа крайнююножку циркуля (рис.1666), а наподбородочный бугорок -вторую, то полученноетаким образом расстояниебудет разделено среднейножкой в крайнем исреднем отношениях. Большая величинабудет соответствовать расстояниюмежду указанными точками, но уже при сомкнутых зубахили прикусных вали- ках. С помощью этого приеманетрудно определить межальвеолярнуювысоту.

Есть еще один антропометрический способ определения высотыприкуса - поВодсворту-Уайту, основанный на равенстве расстояний от середины зрачков до линии смыкания губ и от основания перегородки носа донижней части подбородка (см.рис.166в).

Антропометрические методы определения высоты приемлемы для классического профиля лица. В массовой практике, как показалиизмере- ния, этотметод определения межальвеолярнойвысоты неточен, аследо- вательно, может бытьрекомендован для практики с определенными огра- ничениями. Лучшие результаты при установлении межальвеолярной высо- тыполучают анатомо-функциональным методом.

Анатомо-функциональный метод. Преждечем перейти к описанию метода, следует подробноостановиться на анатомо-функциональных данных, которые послужили основой для его обоснования. Потеря фикси- рованной межальвеолярной высоты приводит к изменению положения всех анатомических образований, окружающих ротовую щель; губы западают,

370

носогубные складки становятся глубокими, подбородоквыдвигается вперед, уменьшается высотанижней трети лица.

Чтобы восстановить нормальную конфигурацию лица, нарушеннуюутратой фиксированной межальвеолярной высоты, и создать тем самымэстетический оптимум,нужно иметь ввиду, чтопри правильно опреде-ленной межальвеолярнойвысоте губы должны лежать свободно, безна- пряжения, касаясь друг друга на всем протяжении. Они не должны западать или быть напряженными.Углы ртапри этом слегка приподняты, носо-губные складки ясно выражены.

Эти данные в свое время были положены в основу классического анатомического метода определения межальвеолярной высоты. Восста-навливая взаимоотношения анатомических образований, окружающих ро-товую щель,удается изменить внешний вид человека.Этот метод очень хорош. Однако в определении межальвеолярнойвысоты молодымивра- чами могут допускаться ошибки. Причина их заключается в недостаткеопыта, врачебной интуиции и в субъективности оценкиположения того или иного анатомического образования. В последствии телерентгеногра-фически было установлено,что контуры мягких тканей лица часто имеютразличный характер,иногда зависящий от их толщины, а не от межаль-веолярной высоты.Поэтому для определения межальвеолярной высоты,при которой были бысозданы наилучшие условия для деятельности мышц и сустава, анатомическийметод дополнен более точными критериями,одним изкоторых оказалось положениепокоя нижней челюсти.

Как известно,вне разговора и жеваниязубы человекаредко находят- ся в контакте со своими антагонистами. У подавляющего большинствалюдей нижняя челюсть в этовремя бывает слегка опущенной имежду зубными рядами появляется просвет от 1 до 8 мм и более. Челюсть в этом положении удерживается антигравитационным рефлексом. Это состояниесвязано с функциональным покоем мышц жевательного аппарата, находя- щихся в состояниимаксимального расслабления. Состоянию относитель- ного покояжевательного аппарата сопутствуют определенные вза-имоотношения органов, окружающих ротовую щель. Губы при этом лежатсвободно, носогубные складки выражены.

Понятие о покое нижней челюсти и данные об анатомиитканей, окружающих ротовую щель, были положены в основу метода определениямежальвеолярной высоты, получившего название анатомо-функциональ-ного.

Техника определения межальвеолярной высоты состоит в следующем. Больного вовлекают в непродолжительный разговор, не связанный с протезированием. Поокончании его нижняя челюсть устанавливается вПоложении покоя, а губы, как правило, смыкаются свободно, прилегая другк Другу. В таком положении врач измеряет расстояние между двумя точками, нанесенными накожу у основанияперегородки носа и на подбородке.

Затем в рот вводят шаблоны с прикусными валиками и просятпаци- ента сомкнуть их. Следует помнить, что межальвеолярнуювысоту надо определять в центральномположении нижней челюсти. Посколькупри обработке прикусныхваликов имело место неоднократное открывание и закрывание рта, больной чаще всего устанавливает челюсть именно в этом положении. После введенияприкусных валиков расстояние междунаме- ченными точками измеряют вновь. Это расстояние называетсяокклюзи- онной высотой. Она должна бытьменьше высоты покоя на 2 - 3 мм.Если высота нижней трети лицапри покое и смыканииприкусных валиков ока- залась равной, то межальвеолярное расстояние повышено.Необходимо снять слой воска с нижнего прикусного валика. Если окклюзионная высота болеечем на 3 ммниже высоты покоя, следует увеличитьвысоту нижнего прикусного валика.

После того, как путем измерений определена межальвеолярнаявы- сота, обращают внимание на ткани вокруг ротовой щели.При правильной межальвеолярнойвысоте восстанавливаются нормальныеконтуры ниж- ней трети лица. Если высота понижена, опускаются углы рта, носогубные складки становятся резко выраженными,верхняя губа укорачивается. Вэтом случае надо еще раз проверить результаты измерений высоты покоя и окклюзии. При увеличении межальвеолярной высотыгубы смыкаются с напряжением, сглаживаются носогубные складки, верхняя губа удлиняет- ся. Вэтом отношении показательнаодна проба. Если коснутьсялинии смыкания губкончиком пальца, то они моментально раскрываются,чего небывает, если они лежат свободно.Когда конфигурация тканей,окру- жающихротовую щель, вызываетподозрения оповышении межальвео- лярной высоты, следуетвновь проверитьвсе измерениякак высотыпо- коя, так и окклюзионной высоты.

Разговорная проба. Эта проба является вторым функциональным дополнением анатомическогометода и проводится следующимобразом. После определения межальвеолярной высотыанатомо-функциональным способом пациента просят произнести несколько букв или слогов (о, и, м, э, п, ф и др.), при этом следят за степенью разобщения прикусных валиков. При нормальной межальвеолярнойвысоте это разобщение достигает5-6 мм (рис.167).Если прикусные валики разобщаются большечем на 6мм, следует сделать предложение об уменьшенииэтой высоты, а еслищель менее 5 мм - о возможности увеличения ее.

Объединение анатомического метода и указанных функциональных проб и составляет анатомо-функциональныйметод определениямежаль- веолярной высоты. Он дает лучшие результаты, но и сам имеет недостатки. Дело в том, что высота щелимежду зубами в положениипокоя нижней челюсти у различных субъектов индивидуальна. Поскольку это расстояние у каждого больного измерить невозможно, пользуются средней величиной

372

/2- 3 мм). Естественно,что средние параметры,которых рекомендует придерживаться большинство руководств по ортопедическойстомато- лОгии, невсегда могут обеспечить хорошийрезультат протезирования.

Рис. 167. Разговорная проба. При произношении звука "о" между валиками появляется просвет.

Определение центрального положения нижнейчелюсти

Определение центрального положения нижней челюсти часто пре-вращаетсяв трудную задачу ввиду склонности больных,потерявших зубы, выдвигать нижнюю челюсть вперед.Чтобы установить еецентральное положение, не следует просить пациента: "Закройте рот правильно".Ча- ще всего при этом получается обратное, потому что пациент не понимает, что отнего требуют. Дажепри наличиивсех зубов при просьбе закрытьрот правильно пациенты выдвигают нижнюю челюстьвперед или сме-щают ее в сторону.

Для установлениянижней челюсти в центральноеположение голову пациента запрокидывают несколько назад. Шейные мышцы при этом слегка напрягаются, препятствуя выдвижению нижней челюстивперед. Затем указательные пальцы кладут на окклюзионную поверхность нижнеговалика в области моляров так,чтобы они одновременнокасались углов рта, слегка оттесняя их всторону. После этого просятбольного поднять кончик языка, коснуться им задних отделов твердого неба и одновременно сделать глотательное движение.Этот прием почти всегда обеспечивает установкунижней челюсти в центральной позиции. Внекоторых руко- водствах по ортопедическойстоматологии дляэтой целирекомендуют наверхнем восковом шаблоне, по его заднему краю, сделать холмик из воска, который больному и следует достатьязыком, преждечем он проглотит

слюну, закрывая рот (Валькгоф). Когда больной закрывает рот, и прикусньге валики начинают сближаться, указательные пальцы,лежащие наних выводят, но так, чтобы они всевремя не порывали связи с угламирта' раздвигая их. Закрывание рта с использованием описанных приемов следует повторить несколько раз, пока не станет ясно, что имеет место правильное смыкание. Терпение вэтом деле играет немалую роль.

После установления челюстей в положении центральной окклюзии навалики наносят ориентировочные линии (рис 168): среднюю линию, линию клыков и линию шеекверхних переднихзубов (линия улыбки).

Рис. 168. Прикусные валики на моделях верхней и нижней челюстей (на валиках нанесены ориентировочные линии).

Средняя линия проходит между центральными резцами. Правильное расположение ее являетсяодним из условий для создания внешнекраси- вой постановки передних зубов. Для нанесения этой линии точных ориен- тировнет. Болееудобно наносить среднюю линиюкак продолжениемыс- ленной линии, делящее лицо и верхнююгубу на две равныеполовины. Линия, проходящая по дистальной поверхности клыков, соответствует уг- лу рта. Линию шеек переднихзубов проводят по границе скрасной кай- мой верхней и нижней губ при улыбке. Эти линии определяют высоту пе- редних зубов. Средняя линия является ориентиром для постановкицент- ральных резцов. Линияклыков определяет ширину передних 6 зубов.

Затем приступают к созданию на окклюзионной поверхностивали- ков, задерживающих пунктов, позволяющих послеудаления изполости рта шаблона сприкусными валиками составить их вправильном положе- нии. Для этой цели на окклюзионной поверхности верхнего валика делают две крестообразные бороздкиглубиной до 3 мм. На прикусномвалике нижней челюсти против крестообразных бороздок снимают слойвоска толщиной 1 - 2 мм и накладывают на это место полоску разогретого воска. Шаблоны с валикамивводят врот и предлагают больному сомкнутьих. При этом следует воспользоваться всеми приемами, которые способствуют установлению нижней челюсти в центральном положении. Размягченный

374

воск входит в созданные бороздки, и таким образом создаются своеобраз-ные ориентиры, позволяющие правильно составить модели. Соединенныевместе шаблоны выводят изо рта иохлаждают. Затем их разъединяют,излишки воска, вышедшие за бороздки,удаляют. Бороздки и соответст-вующие им выступы воска на окклюзионной поверхности противопо-ложного валика позволяют соединить их в центральном соотношении. Онилее делают это соединение устойчивым.

Выбор искусственныхзубов

Подбором искусственных зубов достигается восстановление функциижевания и наилучший эстетическийэффект. В эстетическом отношениисамым важным является подбор передних зубов. На их форму,цвет, величину обращают внимание особое.Еще в1907 г. Вильяме,исследуя черепа людей различных рас игрупп, пришел к убеждению, что зубов,присущих какой-либо одной расе, несуществует. Обобщая свои исследо-вания, он выделил три типа зубов, свойственныхвсем расам. Типичныепризнаки их резко выражены на передних зубах, особенно центральных ибоковых резцах.

Зубы первого типахарактеризуются параллельнымиили почти парал- лельными линиямиконтактных поверхностей напротяжении половиныили более их длины,начиная от режущего края.Второй тип -зубы имеют наконтактных поверхностяхрезко конвергирующие линии так, что припродолжении они могут пересекаться у верхушки зуба. Эти линии прямые,но иногда наблюдается вогнутость на медиальной инезначительная выпук- лость на дистальной поверхностях.Зубы третьего типа отличаетдвояко- выпуклая линия на дистальной, аиногда и на медиальной поверхностях.Все поверхности и углы зубов этого типа более закруглены и изящны.

Рис. 169. Типы лица и формы зубов: а - прямоугольное лицо; б - коническое лицо; в • овальное лицо.

В настоящее время изготовляются искусственные зубы описанных трех типов, а такжепереходных форм.При этом учитывается нетолько форма, но длина ицвет зубов.

Установлена определенная зависимостьмежду формой зубов и типомлица. Выделяют три типа лица:прямоугольное, коническое и овальное(рис.169).Контуры лица определяютсянаклоном тойчасти щек, котораярасположенамежду скуловой костью иуглом челюсти.Если линии щекпараллельны и лишь слегка сходятся книзу, говорят о прямоугольном лице;если линия щек значительно сужается книзу - о продолговатом (ко-ническом) лице. Наконец, в тех случаях, когда линии щек книзу расходятся,лицо называют овальным. Между описанными строгими типами имеютсяпереходные, так называемые мягкие формы, чаще наблюдаемые у женщин.Спрямоугольными лицами и их разновидностями гармонируют зубыпервого типа. Для конических лиц болееудобны зубы второго типа, укоторых контактные поверхности имеют направление, противоположноелиниям лица. С овальной формой лица гармонируютзубы третьего типа.

Постановка искусственныхзубов

После определения центрального соотношения челюстей модели свосковыми базисами и прикусными валиками фиксируют в приборах, вос- производящих движениянижней челюсти.

Приборы, в которых воспроизводятся только вертикальные(шарнир- ные) движениянижней челюсти,называются окклюдаторами, априборы, воспроизводящие вбольшей или меньшейстепени все движениячелю- сти, анатомическимиартикуляторами. Последние в свою очередьделятся на две большие группы:артикуляторы со средней установкойнаклона суставных и резцовых путей и артикуляторы с индивиду&чьной установкой наклона суставных путей и резцового скольжения (универсальный артику- лятор).Вторые в свою очередь делятся на суставные и бессуставные.

Аппараты, воспроизводящие движения нижней челюсти Окклюдаторы.Окклюдатор представляет собой простейший аппарат,

при помощи которого можно воспроизвести лишь вертикальные (шарнирные) движениянижней челюсти, что соответствует открыванию и закрыванию рта (рис. 170а). Другие движения в этом аппарате невозмож- ны. Аппарат состоит из двух проволочныхили литых рам, соединенных друг сдругом спомощью шарнира.Нижняя рама изогнутапод углом 100 -110°, верхняя рама расположена в горизонтальной плоскости и имеетвертикальный штифт для фиксации межальвеолярной высоты. В окклюда- торах иартикуляторах подвижной является верхняя рама, что, однако, неимеет существенного значения.

г г

Рис. 170. Аппараты, воспроизводящие движения нижней челюсти: А - окклюдатор; Б - артикулятор Бонвиля; В - артикулятор Сорокина: а - верхняя рама, б - нижняя рама, в - суставное сочленение, г - указатель средней линии, д - расположение окклюзионнои плоскости, е - решетка для загипсовывания моделей; Г - артикулятор Гизи: а - верхняя рама, б - нижняя рама, в - суставное сочленение, г - подвижная резцовая площадка, д - указатель средней линии, е - расположение окклюзионнои плоскости.

Артикулятор Бонвиля. Первый анатомический артикуляторбыл сконструирован основоположником артикуляционной проблемы Бонвилем (рис.1706). Исследуя черепа, Бонвиль установил,что среднеерасстояние между головками нижней челюсти и резцовойточкой равно 10 см.Соеди- нив эти точки, получают треугольник, называемый треугольником Бонви- ля.Треугольник Бонвиляслужит одним из основных элементовпострое- ния многих анатомических артикуляторов, так как с его помощью удается определить пространственное положение моделей в артикуляторе.Сам артикулятор Бонвиляимел горизонтальное расположение суставныхпу- тей,что являлось его недостатком.

В основу конструкции анатомическихартикуляторов сосредней ус- тановкой наклона суставныхпутей положены средние арифметические данные о величине углов суставных и резцовых путей. Для сагиттального суставногопути этот угол равен 33°, для бокового -17°, длябокового резцового -120°. Аппараты, сконструированные на основании этихдан- ных, получили название артикуляторов со средней (стандартной) установ-кой суставного пути. ВРоссии аналогичныйартикулятор был сконструи- рован Сорокиным (рис.ПОв). Из приборов такого типа наибольшеерас- пространениеполучил артикулятор Гизи "Симплекс Н" (рис.170г).

АртикуляторСорокина.Этот артикулятор позволяет воспроизводить все движения нижней челюсти (вперед, назад, вправо и влево). Он состоит из верхней и нижней рам,соединенных междусобой. Верхняярама подвижная. Наклон суставного пути поотношению к окклюзионной плоскости равен 30°, бокового суставного - 17°, сагиттального резцового - 40° и бокового резцового -120°. Ориентиром для укреплениянижней модели в пространстве артикулятора служат три точки: указатель средней линии и двавыступа на вертикальнойчасти нижней рамы.

Артикулятор Гизи "Симплекс IIй . Вэтом аппарате можновос- произвести все движениянижней челюсти. Верхняя рамаартикулятора имеет три опоры. Две из них находятся в суставных сочленениях, третья - на резцовой площадке. Припомощи вертикального штифтаможно закре- плять межальвеолярнуювысоту, апри помощи острия горизонтального штифтафиксируют среднюю линию и резцовуюточку, т.е. точку между медиальными углами нижних центральных резцов.

Универсальныеартикуляторы.В отличие от средних анатомиче-ских артикуляторов универсальные позволяют установитьуглы резцового и суставногопутей скольжения соответственно индивидуальным данным,полученным при обследовании больного. Кчислу таких приборовотно- сятсяартикуляторы Гизи-Трубайт, Хаита,Ганау (рис.171) и др. Кромепе- речисленных артикуляторов, в конструкциюкоторых входят блоки,вос- производящие сустав, имеются и бессуставныеартикуляторы (например,артикулятор Вустрова).

378

Рис. 171. Универсальный артикулятор Ганау.

Универсальные артикуляторы, как и все другие приборы этого типа,имеют верхнюю и нижнюю (основание) рамы. Верхняя рама имеет триточки опоры: две в суставах иодну на резцовой площадке. Суставы арти-кулятора построены по типу височно-нижнечелюстного. Связываямежду собой верхнюю и нижнюю рамы прибора, они рассчитаны на возможностьвоспроизведения различных индивидуальных движений нижней челюсти,свойственных пациенту. Расстояниемежду суставамиартикулятора иука- зателем средней линии равно 10 см, т.е. здесь также соблюдается принцип равностороннего треугольника Бонвиля. Универсальный суставной артику- лятор устроен так,что позволяет установить любой угол суставного ирезцового путей.

Однако, прежде, чем установить угол, необходимо получить исходные данные(величина угласагиттального и боковогосуставных путей и сагиттального ибокового резцовых путей)путем специальныхвнутри- ротовых или внеротовых записей.

Внеротовая запись суставного пути. Внеротовая запись сагитталь-ного суставногопути производится спомощью лицевой дуги (рис.172). Последняя состоит из внеротовой и внутриротовой частей. Внутриротоваячасть соединяется снижним прикусным валиком. Внеротовая часть дугилежит в той же плоскости, что и внутриротовая, и, следовательно, парал- лельна ей. Внеротовая часть дуги оканчивается металлическими стержня-ми, снабженными карандашами,которые устанавливают в областисуста- вов перпендикулярно ккоже. Нащеку больного в области суставанакла- дывают твердуюбумагу с такимрасчетом, чтобы нижний край ее,согну- тый под прямым углом, был строго параллелен лицевой дуге, представля-

ющей собой окклюзионную плоскость. Пациента просят выдвинуть ниж- нюю челюсть. В этом время передвигается и лицевая дуга спишущими приспособлениями (карандашами).Так, карандашинаходятся вобласти головок нижней челюсти, то при движении челюсти они записывают пере- мещение головок. Угол, образованный начерченной линией и нижним краем листабумаги, ибудет углом сагиттального суставного пути.

а б в

Рис. 172. Внеротовые записи с помощью лицевой дуги: а - сагиттального суставного пути; б - сагиттального резцового пути; в - трансверзального резцового пути.

Чтобы записать боковой сдвигголовок нижней челюсти, карандаши

устанавливают впереди козелка, направляя их пишущие острия не кго- ловкам, а вниз. Бумагу укладывают горизонтально, на уровне козелка, под карандашом так, чтобыпри боковых движениях челюсти регистрироватьбоковой сдвиг суставныхголовок. Таким образом записывают уголбоко- вого сдвига Беннетта.

Записьсагиттальногорезцовогопути.Для записи резцового пути ка- рандаш устанавливают соответственно области передних зубовпри по- мощи стержня, который прикреплен кприкусному валику нижней челюсти. Валик располагают строго горизонтально,под прямымуглом к стержню.Конец карандаша устанавливают против резцовой точки, абумагу распо- лагают строго в сагиттальной плоскости (рис.172). При открывании рта и выдвиганиинижней челюсти карандаш чертит набумаге путь резцовой точки. Угол между начерченной линей и линией смыкания является углом резцового скольжения.

Внеротовая запись бокового резцового пути. Спомощью прикусных валиков определяют центральное соотношение челюстей. Кприкусному валику нижней челюсти прикрепляют стержень,конец которого выходит наружу. Здесь нанем располагается металлическая площадка,покрытая тонким слоем черного воска.Подобный стержень, связанный с верхнимприкусным валиком, заканчивается штифтом, остриекоторого при боко- вых движениях оставляет штрихи на воске. Образованный угол называет- ся готическим,или углом бокового резцового пути. Им же можно вос-

380

пользоваться для воспроизведения вартикуляторе бокового сдвиганиж- ней челюсти (угол Беннетта). Штрихи образуют угол, открытый назад. Положение штифта на вершинеуказанного угла соответствует цент-ральному положению нижней челюсти. Поэтому данный способ использу- ется и дляконтроля этогоположения при определении межальвеолярнойвысоты.

Анатомическая постановка зубов поВасильеву

Выраженность окклюзионных кривых типична длякаждого вида при- куса. При постановкеискусственных зубов окклюзионнуюкривую можно воспроизвести нетолько вартикуляторах, но и в простомшарнирном ок-клюдаторе, располагая искусственныезубы в определенном порядке поотношению к протетической плоскости. В России получила большое рас- пространение постановкаискусственных зубов постеклу, разработаннаяМ.Е.Васильевым.

Постановку зубов постеклу как при ортогнатическом, так ипри дру- гих соотношениях челюстейначинают сверхней челюсти. Для этого сте-кло приклеивают к верхнему окклюзионномувалику, затем срезают частьприкусного валиканижней челюсти на толщину2- 3 мм, приклеиваюттонкие столбики размягченного воска и смыкаютокклюдатор до упораштифта межальвеолярной высоты. Стекляннуюпластинку приклеиваютрасплавленным воском кприкусному валику нижней челюсти,определяют от верхнего валика и приступают к постановке зубов верхней челюсти.

Верхние резцы ставят по обе стороны средней линии так, чтобы ре-жущими краями они касались поверхности стекла. По отношению к аль-веолярному отросткурезцы иклыки располагают так,чтобы 2/3 их тол-щины лежали кнаружи от середины альвеолярного отростка. Боковые рез- цы ставят с медиальным наклоном режущего края к центральному резцу инебольшим поворотом медиальногоугла вперед.Режущий край их отсто-ит от плоскости стеклана 0,5 мм. Острыебугорки клыков лучше сошли- фовать, создав здесьфасетку, подобную той,которая наблюдается у ес-тественных зубов лиц среднего и пожилого возраста. Клык должен касаться поверхности стекла, его ставят также с небольшимнаклоном режущегокрая к средней линии.Вся группа передних зубов образует полукруг.

Первый премоляр устанавливают так, чтобы он касался поверхностистекла толькощечным бугорком, небный должен отстоять от него на 1 мм.Второй премоляркасается поверхности стекла обоими бугорками. Пер-вый моляр касается поверхности стекла только медиальным небнымбу- эрком, медиальныйщечный бугорок отстоит от стекла на0,5 мм, дис-

|гальный небный -на 1,5 мм.Второй моляр ставят так,что все егобугорки касаются поверхности стекла, а медиальный щечный бугорок находится

381

на уровне дистального щечного бугорка первого моляра. Остальные бугорку зуба ставят выше стеклана 2,0 -2,5 мм.Для" устойчивостипротезов во время их функционирования обязательнымправилом являетсяустановка жевательных зубов строго посередине гребня альвеолярной части.Этого правила придерживаются ипри постановке нижних передних ибоковых зубов.

После постановки зубов верхней челюсти по ним ставят зубынижней челюсти:вначале вторые премоляры,затем моляры и премоляры,послед- ними - передние зубы. Вследствие такой постановкизубов образуются сагиттальная и трансверзальная окклюзионные кривые. Закончивпоста- новку зубов, производят пришлифовку ихбугорков при боковыхдвиже- ниях.

StudFiles.ru

Определение центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей

Зная анатомию прикрепления мышц и их роль, стоматолог может правильно формировать ложе будущего протеза.

При загипсовке моделей и последующей расстановке на них зубов тех- ник-лаборантдолжен полагаться на ориентиры, обозначенные в момент определения центральной окклюзии. Этовторой клинический этап. Он заключается в установлении характера взаимоотношения зубных рядов в горизонтальном, сагиттальном и трансверзальном направлениях.

Пространственное соотношение зубных рядов и челюстей при движениях нижней челюсти называется артикуляцией.

Смыкание зубных рядов или групп зубов верхней и нижней челюстей при различных движениях последней называется окклюзией. В зависимости от положения нижней челюсти по отношению к верхней и направлению ее смещения различают:

–состояние относительного физиологического покоя;

–центральную окклюзию, или центральное соотношение челюстей;

–переднюю окклюзию;

–заднюю окклюзию;

–боковые — правую и левую окклюзии.

Для зубного техника представляет интерес так называемая центральная окклюзия. Общими характерными для нее признаками при всех видах прикусов (вид смыкания зубных рядов при центральном соотношении челюстей) являются:

–смыкание верхних и нижних зубов при наиболее полном множественном контакте бугров и бороздок;

–совпадения средней линии сомкнутых зубов и расположение между центральными резцами обеих челюстей;

–прилегание суставных головок посредством дисков к скату суставных бугорков у их основания, к так называемой окклюзионной точке сустава.

Для ортогнатического прикуса (при расстановке зубов техник чаще всего учитывает эту разновидность физиологического соотношения челюстей) свойствен ряд признаков:

–верхние фронтальные зубы перекрывают нижние примерно на 1/3 высоты их коронок;

–медиально-щёчныйбугор верхних первых моляров попадает в поперечную борозду между щёчными бугорками нижних первых моляров (так называемый «ключ окклюзии»);

–щёчные бугорки верхних премоляров и моляров располагаются кнаружи от одноимённых бугорков нижних премоляров и моляров;

–вершина режущего бугорка клыка верхней челюсти совпадает с линией, проходящей между клыком и первым премоляром нижней челюсти;

33

– каждый зуб, кроме центральных резцов нижней челюсти и зубов мудрости, имеет два антагониста, т. е. верхний зуб смыкается с одноимённым нижним и позадистоящим, каждый нижний — с одноименным верхним и впередистоящим.

Благодаря указанным признакам нёбные бугорки верхних зубов попадают в продольные бороздки нижних, а нижние щёчные — в продольные бороздки верхних зубов (табл. 6–9).

При частичной вторичной адентии различают три вида соотношения зубных рядов (рис. 13).

в

а

б

Рис. 13. Варианты определения центральной окклюзии при частичном отсутствии зубов:а — не определяют, модели составляют по антагонирующим зубам;б — определяют при помощи восковых базисов с окклюзионными валиками, модели составляют по отпечаткам на восковых валиках;в — определяют при помощи двух восковых базисов с окклюзионными валиками, модели составляют по отпечаткам на восковых валиках

Центральную окклюзию при частичном отсутствии зубов определяют с помощью ряда методик (табл. 6). Схема её определения представлена в таблице 7.

34

Таблица 6

Методики определения центральной окклюзии или центральное соотношение челюстей и клинических ориентиров при частичном отсутствии зубов

Расположение зубов-

антагонистов

Средства действия

Критерии самоконтроля

(соотношение зубных дуг)

1. По треугольнику

Базисы из воска не

Модели составляют по бугорково-фис-

(см. рис. 13а)

применяются

сурным контактам антагонистов; вклю-

ченные дефекты зубных рядов III, IV кл.

по Кеннеди, при потере 2 боковых или 4

передних зубов

2. Одна или две пары ан-

Базис из воска изготав-

Модели составляют по отпечаткам зубов

тагонистов (см. рис. 13б).

ливают на челюсть с

на валиках или на гипсовых блоках и по

Фиксированная высота

большим количеством

соотношению бугорково-фиссурныхкон-

прикуса

отсутствующих зубов.

тактов антагонистов

Получение гипсовых

блоков

3. Пары зубов-антаго-

Базисы изготавливают

Определение высоты нижнего отдела ли-

нистов отсутствуют

на обе челюсти

ца и центрального соотношения челю-

(рис. 13в). Нефиксиро-

стей. Фиксация центрального соотноше-

ванная высота прикуса

ния челюстей с помощью валиков

Таблица 7

Схема определения центральной окклюзии при частичном отсутствии зубов

Последовательность

Средства

Критерии и средства самоконтроля действия

действия

выполнения

1. Правильно поса-

Стоматологи-

Руки согнуты в локтевом суставе; кисти находятся на

дить пациента в

ческое кресло

уровне полости рта больного, голова — несколько дис-

кресло

тально

2. Проверка качест-

Набор инст-

Модель должна быть без пор и повреждений, с чётки-

ва изготовленных

рументов: зу-

ми границами базиса протеза, отмеченными каранда-

моделей и восковых

ботехниче-

шом. Восковые базисы с окклюзионными валиками

базисов с окклюзи-

ский шпатель,

должны плотно прилегать к модели, не балансировать

онными валиками

спиртовка,

в поперечном и сагиттальном направлениях. Восковой

зеркало, пин-

базис должен быть укреплен проволокой (во избежа-

цет, базисный

ние его деформации в полости рта). Валики должны

воск

быть монолитными и плотно склеенными с базисом.

Высота валиков должна составлять 1–1,5см, ширина

— 1 см. При наличии естественных зубов валики

должны быть на 2–3мм выше их уровня. Длина валика

определяется по свободной от зубов протяженности

альвеолярного отростка, концы их должны быть сведе-

ны на нет, а края воскового базиса — закруглены. Гра-

ницы базиса должны соответствовать линии, отмечен-

ной на модели. В случае обнаружения дефекта модели

или базиса их необходимо переделать

35

Окончание табл. 7

Последовательность

Средства

Критерии и средства самоконтроля действия

действия

выполнения

3. Определение

Набор инст-

Измерить высоту нижнего отдела лица пациента в со-

высоты нижнего

рументов

стоянии физиологического покоя: ввести базис в по-

отдела лица и выяс-

лость рта; зафиксировать высоту нижнего отдела лица

нение, имеются ли

в положении центральной окклюзии; выявить лицевые

базисы:

и внутриротовые признаки.

Измерить высоту нижнего отдела лица в состоянии фи-

– один;

зиологического покоя: ввести в полость рта базис, туда

– два

где имеется большой дефект зубного ряда; измерить

высоту нижнего отдела лица в состоянии центральной

окклюзии; нанести клиновидные вырезки на верхний

валик

4. Фиксация цен-

- " -

Нижний окклюзионный валик плотно смыкается с

трального соотно-

верхним. Высота нижнего отдела лица пациента при

шения челюстей

сомкнутых валиках на 2–4мм меньше, чем в состоянии

физиологического покоя. Введение шпателя между

окклюзионными валиками исключает между ними

щель при вертикальных движениях базисов. Нижний

восковой валик выводят из полости рта, с его окклюзи-

онной поверхности срезают 1–2мм воска и на это ме-

сто приклеивают разогретую полоску воска. Восковой

базис вводят в полость рта больного. Устанавливают

нижнюю челюсть в медиально-дистальномположении

и фиксируют центральное соотношение челюстей.

Больной при этом глотает слюну и смыкает челюсти

или кончиком языка касается дистальной границы по-

верхности верхнего базиса и закрывает рот. Врач пра-

вой рукой контролирует движения нижней челюсти

5. Разметка на вали-

Лоток с инст-

См. (табл. 8. п. 6, 7, 8)

ке ориентиров, не-

рументами

обходимых для рас-

становки зубов

6. Проверка пра-

- " -

Базисы выводят из полости рта, охлаждают, разъеди-

вильности опреде-

няют, вводят в рот пациента. Валики плотно смыкают-

ления центральной

ся. Линии ориентиров совпадают. Высота нижнего от-

окклюзии (цен-

дела лица правильная

тральное соотноше-

ние челюстей)

7. Подбор цвета зу-

Расцветка зу-

См. (табл. 8, п. 9, 10)

бов

бов, зеркало

36

Таблица 8

Морфологические и физиологические признаки, ориентиры и элементы прикуса

Признаки

Ориентиры

Элементы

1.

Зрачковая линия, крылья

Окклюзионная плоскость

Симметричная окклюзионная

носа, камперовская горизон-

поверхность зубных рядов

таль

2.

Состояние физиологиче-

Высота прикуса на окклюзи-

Высота прикуса на искусст-

ского покоя

онных валиках

венных зубах

3.

Функциональная актив-

Уровень верхнего и нижнего

Длина верхних и нижних зу-

ность губ, анатомо-

прикусных валиков

бов

топографические особенно-

сти челюстей

4.

Конфигурация лица, ме-

Рельеф вестибулярной по-

Расположение зубов в вести-

жальвеолярный угол

верхности прикусных вали-

булярном направлении

ков

5.

Центрально-окклюзионное

Центральная окклюзия вос-

Центральная окклюзия ис-

положение суставных голо-

ковых валиков, равномерное

кусственных зубных рядов

вок, симметричное напряже-

соприкосновение оклюзион-

ние жевательной мускулату-

ных валиков, отсутствие де-

ры

формации воскового базиса

6.

Средняя линия лица

Эстетический центр на окк-

Эстетический центр искусст-

люзионных валиках

венных зубных рядов

7.

Линии углов рта, ширина и

Линия клыков определяется

Расположение режущих буг-

длина лица

по наружному крылу носа

ров клыков, ширина фрон-

тальных зубов

8.

Активное перемещение

Линия улыбки определяется

Расположение шеек искусст-

губ при разговоре и улыбке

по уровню красной каймы

венных зубов

губ при улыбке

9.

Возраст больного, цвет ли-

Цвет естественных зубов

Цвет искусственных зубов

ца и волос

10. Тип, ширина и длина ли-

Форма и расположение есте-

Форма зубных рядов, распо-

ца больного, его положения

ственных зубов

ложение искусственных зу-

бов (ровное, неровное и т. п.)

ПРОВЕРКА КОНСТРУКЦИИЧСПП

Основываясь на данных, представленных врачом, зубной техник после загипсовки моделей с прикусными валиками в окклюдатор (артикулятор) расставляет зубы (табл. 9).

Таблица 9

Конструирование зубных рядов при частичном отсутствии зубов

Последователь-

Материальное

Критерии и форма самоконтроля

ность действия

оснащение

Подобрать цвет

Гипсовые модели,

После загипсовки моделей в положении центральной

искусственных

окклюдатор, искус-

окклюзии зубной техник подбирает фасон, величину,

зубов для по-

ственные зубы,

цвет искусственных зубов в соответствии с указа-

становки их в

воск, спиртовка,

ниями врача-ортопеда

протезах

шпатель

37

Окончание табл. 9

Последователь-

Материальное

Критерии и форма самоконтроля

ность действия

оснащение

Постановка

- " -

Ориентировочно расставляют искусственные зубы в

передних зубов

области дефекта зубного ряда, соблюдая среднюю

линию. При выраженном альвеолярном отростке пе-

редние зубы устанавливают на «приточке», пришли-

фовывая их так, чтобы каждый из них плотно приле-

гал шейной частью к десневому краю альвеолярного

отростка. При значительной атрофии альвеолярного

отростка передние зубы устанавливают на искусст-

венной десне. Подгоняют зуб на шлифмоторе карбо-

рундовыми кругами различной формы и разных раз-

меров. Подтачивают внутреннюю поверхность зуба

так, чтобы она точно соответствовала выпуклости

альвеолярногоотростка. Пришлифованные зубы рас-

ставляют на разогретых окклюзионных валиках. При

этом на верхней челюсти 2/3 толщины зуба распола-

гают впереди середины альвеолярного гребня и 1/3

— позади неё, чтобы восстановить форму зубной ду-

ги и предотвратить западание верхней губы. В про-

цессе пришлифовки зубов сохраняют их анатомиче-

скую форму и правильное окклюзионное соотноше-

ние с антагонистами. Нижние зубы ставят строго по-

середине гребня беззубой части альвеолярного отро-

стка, придав режущим краям небольшой наклон на-

ружу или внутрь в зависимости от вида прикуса и

характера расположения зубов-антагонистов

Постановка

Искусственные зубы в боковом отделе во всех слу-

боковых зубов

чаях ставят на искусственной десне, посередине аль-

веолярного отростка, что способствует правильному

распределению жевательного давления и достиже-

нию большой устойчивости протеза во время выпол-

нения функции. Жевательная поверхность искусст-

венных зубов должна быть тщательно пришлифова-

на к зубам-антагонистамс сохранением правильного

соотношения в медиодистальном направлении. По-

становку зубов предпочтительнее начинать с верх-

ней челюсти

На третьем клиническом этапе приема больного врач проверяет конструкцию протеза и качество постановки зубов (табл. 10, 11).

38

Таблица 10

Схема проверки конструкции ЧСПП (схема ООД)

Последовательность

Средства

Критерии и средства самоконтроля действия

действий

выполнения

1. Проверка на моделях челюстей всех конструктивных элементов

съемного пластиночного протеза

Базис протеза:

Модели челюстей

– плотность приле-

в окклюдаторе с

Не должен балансировать на модели

гания к протезному

восковыми ком-

ложу;

позициями съём-

– границы

ного протеза

Границы базиса протеза должны совпадать с кон-

турами протезного ложа, отмеченными врачом на

модели

Кламмеры:

– правильность из-

Должны иметь удерживающее плечо, тело, отрос-

готовления;

ток

– уточнение распо-

Должны располагаться на опорном зубе между

ложения элементов:

шейкой и экватором

а) плеча;

На экваторе опорного зуба, на его аппроксималь-

б) тела;

ной стороне

в) отростка

Исключение составляют передние зубы, когда

кламмер расположен:

– ближе к шейке зуба;

– вдоль беззубого альвеолярного гребня под ис-

кусственными зубами

Расстановка искус-

ственных зубов:

– положение каждо-

го зуба по отноше-

нию:

а) к альвеолярному

Вертикальная ось каждого зуба должна соответст-

отростку;

вовать середине альвеолярного отростка

б) к рядом стоящим

Должен быть плотный контакт естественных и ис-

зубам;

кусственных зубов

в) к зубам-

Плотный множественный контакт всех зубов (в

антагонистам;

области жевательных зубов фиссурно-бугорковое

смыкание)

– форма взаимоот-

Зависит от прикуса или соотношения альвеоляр-

ношения зубных ря-

ных отростков челюсти пациента

дов (прикус)

2. Проверка конструкции протеза в полости рта

Правильность поло-

Восковая компо-

жения кламмеров на

зиция

опорных зубах:

– удерживающее

плечо;

Между шейкой и экватором зуба

– тело.

На экваторе зуба с аппроксимальной поверхности

39

Окончание табл. 10

Последовательность

Средства

Критерии и средства самоконтроля действия

действий

выполнения

Плотность прилега-

Стоматологиче-

Край базиса по периферии должен плотно приле-

ния базиса к протез-

ское зеркало

гать к слизистой оболочке протезного ложа. От-

ному ложу (проверка

сутствие баланса базиса

наличия или отсутст-

вия баланса базиса)

Уточнение границы

- //-

Базис по форме должен правильно повторять кон-

базиса

туры протезного ложа (указаны врачом)

Взаимоотношение

- //-

Если не допущена ошибка, взаимоотношение зуб-

зубных рядов в цен-

ных рядов должно быть таким же, как на моделях

тральной окклюзии

в окклюдаторе

Смыкание зубных ря-

Шпатель

При введении шпателя между зубами, контакт ме-

дов в центральной

жду ними должен быть плотным, множественным,

окклюзии

одновременным при центральной окклюзии

Проверка высоты

Линейка

Сравнить с высотой нижнего отдела лица при от-

нижнего отдела лица

носительном физиологическом покое (1-явысота

при сомкнутых зубах

должна быть меньше на 2–4мм)

Проверка выполнения

эстетических ориен-

тиров:

– форма и цвет зубов;

Должно быть соответствие оставшимся естествен-

ным зубам. При отсутствии передних естествен-

ных зубов искусственные зубы должны соответст-

вовать форме лица, по цвету — возрасту, а также

– высота зубов (рас-

цвету кожи и волос пациента

положение красной

Верхние передние зубы при разговоре должны вы-

каймы верхней губы

ступать из-подкрая красной каймы на1,0–1,5мм.

при улыбке);

При улыбке искусственная десна не должна быть

– анатомическая рас-

видна

становка зубов с учё-

В спокойном состоянии у пациента должен быть

том правильности

восстановлен правильный овал губ (прохелия губ).

овала губ и в отноше-

Линия между центральными резцами должна сов-

нии косметического

падать с линией косметического центра

центра

Проверка фонетиче-

Речевая проба

Во фронтальном участке на протезе верхней челю-

ской правильности

сти при правильной расстановке всех зубов паци-

расстановки искусст-

ент четко произносит звуки «т», «д», «н», «с». При

венных зубов

правильной постановке фронтальных зубов ниж-

ней челюсти пациент четко произносит звук «и».

Четкость дикции звуков «г», «к», «х» зависит от

того, насколько правильно сконструирован базис

протеза в дистальном его участке

Выявление и устране-

Характер взаимоотношений зубных рядов и смы-

ние ошибок (если они

кание зубов в полости рта иные, чем на моделях

допущены) на этапе

челюстей, загипсованных в окклюдаторе или ар-

определения цен-

тикуляторе. Ошибку необходимо устранить, уда-

трального соотноше-

лив модель верхней челюсти из окклюдатора.

ния челюстей

Провести повторную проверку конструкции про-

тезов

40

Таблица 11

Ошибки конструкции ЧСПП

Врачебные

Клинические проявления

Методы устранения

ошибки

Восковую пластинку разогревают,

Занижение

При внешнем осмотре: старческое

межальвеолярной

лицо, нижняя треть его снижена,

накладывают на искусственные зу-

высоты

выражены носогубные складки,

бы нижней челюсти, просят боль-

подбородок выдвинут вперед, крас-

ного сомкнуть зубы и, таким обра-

ная кайма губ уменьшена

зом, восстанавливают необходимую

высоту нижнего отдела лица (см.

табл. 7). В лаборатории вновь про-

изводят постановку зубов

Завышение

Напряжение мягких тканей лица

Техник изготавливает восковые

межальвеолярной

при внешнем осмотре, сглажен-

шаблоны с прикусными валиками,

высоты

ность носогубных складок. В по-

врач вновь определяет межальвео-

лости рта — плотный фиссурно-

лярную высоту и фиксирует поло-

бугорковый контакт зубов

жение челюстей в центральной

окклюзии (см. табл. 7)

Смещение ниж-

В полости рта при смыкании челю-

Изготовление заново воскового ба-

ней челюсти:

стей прогеническое соотношение

зиса с окклюзионными валиками,

зубных рядов

повторение этапа определения и

фиксации челюстей в положении

центральной окклюзии

– назад;

- //-

- //-

– влево и вправо

- //-

- //- (см. табл. 7)

Деформация

Повышение прикуса с неравномер-

Техник изготавливает новый шаб-

верхнего и ниж-

ным и неопределённым бугорковым

лон с прикусными валиками, врач

него восковых

контактом боковых зубов, просвет

вновь определяет центральную

шаблонов

между фронтальными зубами

окклюзию (см. табл. 7)

ПРИПАСОВКА И НАЛОЖЕНИЕЧСПП

Заканчивая проверку конструкции, врач дает указания зубному технику, касающиеся исправления ошибок, если они имеют место, и определяет в соответствии с условиями дату окончательного изготовления протеза.

Таблица 12

Схема ООД по припасовке и наложению частичного съемного пластиночного протеза и инструктаж больного

Последовательность действия

Средства выполнения

Критерии самоконтроля

действий

1.

Усаживание больного в кресло

Стоматологическое крес-

Удобная фиксация головы

ло

больного и высоты его тела

2.

Оценка готового протеза вне рта

Съемный пластиночный

Логико-дидактическая

протез

структура (см. табл. 13)

3.

Дезинфекция протеза

3 %-ныйраствор Н2О2

Обработка протеза

или другой дезинфици-

рующий раствор

Логико-дидактическая

4.

Припасовка и наложение протеза

Коррекция базиса проте-

за, прикуса, фиксация

структура (см. табл. 13)

протеза

41

Окончание табл. 12

Последовательность действия

Средства выполнения

Критерии самоконтроля

действий

5. Клиническая оценка наложенно-

Съёмный пластиночный

Визуальный осмотр (см.

го протеза

протез

табл. 13)

6. Информация для больного:

Собеседование с больным

Санитарные листки, ЛДС

– об ожидаемых трудностях;

– о режиме пользования протезом;

– об уходе за протезом

7. Окончание клинической работы

Образцы документации

Контроль и окончательное

с документацией

оформление документации

Пациент на основании имеющихся документов получает готовый протез в регистратуре. Это — заключительный клинический этап. Перед сдачей пациенту протеза окончательно проверяют качество последнего, проводят его припасовку и наложение во рту, а также дают наставления по поводу правил пользования им и гигиены полости рта (табл. 12, 13, 14).

Зубной протез в первое время пользования воспринимается как инородное тело, как необычный раздражитель, поскольку вызывает усиленную саливацию, нарушение речи и другие ощущения, однако по истечении определенного периода времени они исчезают. Врач в тактичной форме разъясняет больному об особенности привыкания к съёмным протезам, инструктирует его по поводу пользования и ухода за ними (табл. 13).

42

43

ЛДС. Припасовка и наложение пластиночного протеза

Таблица 13

Протез

Состав-

Оценка вне полости рта

Припасовка в полости рта

Выводы

ные

Технические

Причины,

Оценка после наложения

части

Действия врача

препятствующие

Действия врача

недостатки

протеза

наложению базиса

Базис

Некачественная об-

Устранение выяв-

Наклон естествен-

Попытка определить путь

Легко вводится и выводится.

Протез соот-

работка и полировка;

ленных недостат-

ных зубов:

введения протеза с учетом

Сохранность контакта поверх-

ветствует

нерациональная

ков вплоть до изго-

– в сторону дефекта;

дефектов. Поиск мест, пре-

ности базиса со слизистой

клиническим

толщина;

товления нового

– в оральном

пятствующих наложению

протезного ложа. Сохранность

требованиям

артефакты, порис-

протеза. Медика-

направлении

протеза при помощи копи-

указанных врачом границ

и может быть

тость:

ментозная обра-

ровальной бумаги, заложен-

базиса

использован

– газовая;

ботка протеза

ной между протезом и есте-

для восста-

– гранулярная;

3 %-нымраствором

ственными зубами. Коррек-

новления

– сжатия

перекиси водорода

ция базиса металлической

функцио-

или спиртом с по-

фрезой, начиная со стороны

нальных и

следующей про-

слизистой. При необходи-

эстетических

мывкой проточной

мости данную операцию

нарушений

водой

повторяют

Зубы

Степень сохранения

Не соответствуют

Коррекция смыкания зубов

Соответствие зубов:

индивидуальных

косметическим тре-

в окклюзии при помощи ко-

– косметическим требованиям;

особенностей:

бованиям. Нарушена

пировальной бумаги. Про-

– многоточечные контакты;

– цвет;

окклюзия:

верка контактов при артику-

– окклюзионной поверхности в

– величина;

ляции. Искусственные зубы

центральной окклюзии;

– форма;

шлифуют до получения рав-

– свободная артикуляция;

– положение фрон-

номерных отпечатков на

– пластинка стабильна во время

тальных зубов

копировальной бумаге

выполнения функции;

Кламме-

Расположение и ка-

– расположение

Коррекция кламмера

– плечо кламмера располагает-

ры

чество фиксации от-

кламмера по отно-

при помощи крампонных

ся по отношению к зубу в соот-

ростков кламмеров в

шению к зубу;

щипцов

ветствии с эстетическими тре-

пластмассе

– неплотное приле-

бованиями и удерживающими

гание;

свойствами;

– плохая фиксация

– протез хорошо фиксируется

Глава 2 Бюгельные протезы

(основные конструктивные элементы)

При частичной вторичной адентии применяются различные виды протезов: мостовидные, съёмные и бюгельные. Частичная вторичная адентия (ЧВА)

— симптомокомплекс, возникающий в зубочелюстной системе (ЗЧС), основным морфологическим субстратом которого является нарушение целостности сформированного зубного ряда из-запотери зубов, вызванной различными причинами (осложнения кариеса, болезни пародонта, травма и т. д.).

Цель лечения данной патологии — не только восстановление целостности зубных рядов, но и нормализация функций всех составляющих ЗЧС, что возможно при использовании различных видов ортопедических конструкций, в зависимости от сочетания признаков ЧВА.

Основными принципами классификации ЧВА считаются локализация дефектов и степень выраженности адентии.

Показания к применению бюгельных протезов:

1.Двусторонние концевые дефекты зубного ряда.

2.Односторонние концевые дефекты зубного ряда.

3.Включенные дефекты зубного ряда в боковом отделе с отсутствием более 3 зубов.

4.Дефекты зубного ряда в переднем отделе при отсутствии более 4 зубов.

5.Дефекты зубных рядов в сочетании с заболеваниями периодонта.

6.Множественные дефекты зубных рядов.

Показания к выбору конструкции бюгельного протеза зависят не только от топографии дефектов зубного ряда, но и от его протяженности, состояния опорных зубов, антагонистов, вида прикуса и индивидуальных особенностей пациента.

Положительные свойства бюгельных протезов:

1.Функциональная эффективность бюгельных протезов выше, чем у

ЧСПП.

2.Бюгельные протезы обеспечивают распределение жевательной нагрузки между периодонтом опорных зубов и слизистой оболочкой протезного ложа.

3.Распределение функциональной нагрузки возможно при помощи кламмеров и других элементов.

4.Конструкция бюгельного протеза позволяет шинировать оставшиеся зубы и устранять функциональную перегрузку отдельных групп зубов.

5.Бюгельные протезы уменьшают горизонтальный компонент функциональной нагрузки на опорные зубы и альвеолярные отростки за счет более устойчивой фиксации.

6.Незначительное нарушение вкусовой, температурной, тактильной чувствительности тканей полости рта при использовании этих протезов.

44

StudFiles.ru

Центральное соотношение челюстей

Центральной соотношение челюстей (дистальное обусловленное суставом положение нижней челюсти, терминальное шарнирное положение) – это воспроизводимое положение центральной окклюзии при отсутствии антагонистов или полном отсутствии зубов.

Существует несколько определений положения центрального соотношения, которые характеризуют только положение суставных поверхностей и суставного диска,взаимное расположение челюстей в трех взаимно перпендикулярных плоскостях и из этого положения нижняя челюсть может свободно совершать боковые движения. Это положение не определяется видом прикуса и наличием зубов.

«Okeson описывает это положение как самое мышечно-скелетное стабильное положение нижней челюсти».

«Центральное соотношение может быть определено как такое положение нижней челюсти относительно верхней, при котором сочленения «суставная головка-диск» находятся в максимально верхнем положении на скатах суставных бугорков, независимо от положения зубов и высоты прикуса» (PeterE. Dawson).

Центральное соотношение (centricrelation) - гнатологическое понятие, определяющее взаимосоотношения между анатомическими элементами в области височно-нижнечелюстных суставов, детерминированное мышечным равновесием в позиции, в которой суставные диски, расположенные на суставных головках, контактируют с поверхностью суставных ямок своей самой тонкой частью. С течением времени эта дефиниция эволюционировала.

В соответствии с последним изданием «The Glossary of Prosthodontics Terms» [The Glossary..., 2005] это понятие обозначает:

1. Соотношение нижней и верхней челюсти,при котором мыщелок контактирует с самой тонкой (безсосудистой) частью суставного диска. Этот комплекс расположен в позиции кверху и кпереди относительно суставной выпуклости позиция не зависит от зубных контактов. Клинически ее можно определить, когда нижняя челюсть направлена кверху и кпереди. Это сводится к чистому ротационному движению, происходящему вокруг поперечной, горизонтальной шарнирной оси.

2. Наибольшая физиологическая ретрузия нижней челюсти относительно верхней, от которой могут происходить движения. Такие условия могут наблюдаться при разной степени сепарации челюстей. Движения происходят вокруг шарнирной оси.

3. Наибольшая ретрузия нижней челюсти  относительно верхней, когда мыщелки находятся в суставных ямках, в наиболее задней, ненапряженной позиции, в которой возможны боковые движения при незначительной сепарации челюстей.

4. Наиболее задняя позиция нижней челюсти относительно верхней, в которой могут происходить дви­жения нижней челюсти при данной высоте окклюзии (Boucher).

5. Такое расположение нижней челюсти относительно верхней, когда мыщелки и суставные диски зани­мают максимально центрическую и максимально высокую позицию. Эту позицию трудно определить в анатомическом аспекте, но она определима клинически при анализе шарнирного движения нижней че­люсти в зафиксированной граничной шарнирной оси (с погрешностью до 25 мм). Т.е. это клинически определяемая позиция нижней челюсти относительно верхней, в ко­торой комплекс мыщелок занимает наиболее верхнее положе­ние относительно суставной ямки и напротив дистального ската суставной выпуклости (Ash).

6. Соотношение нижней и верхней челюсти, при котором мыщелки находятся в своей максимально вы­сокой позиции относительно суставной ямки. Такое расположение не наблюдается в случае дисфункции органа жевания.

7. Клинически определяемая позиция нижней челюсти относительно верхней, в которой оба мыщелка занимают свою максимально высокую и максимально переднюю позицию. Ее невозможно определить в случае болезненности или внутренних нарушений в суставах (Rams fjord).

StudFiles.ru

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

По степени трудности определения центрального соотношения челюстей различают четыре группы зубных рядов. В первую группу входят зубные ряды, имеющие большое число антагонирующих зубов справа и слева. Их гипсовые модели могут быть легко составлены в положение центральной окклюзии без применения восковых шаблонов с прикусными валиками. В эту группу можно включить интактные зубные ряды; зубные ряды, имеющие симметричные дефекты справа и слева при отсутствии одного—двух зубов; и, наконец, зубные ряды с большим числом дефектов в разных отделах, но сохраняющие вполне достаточно зубов-антагонистов для точного установления моделей в положение центральной окклюзии. В последнем случае, по нашему мнению, требуется внимательная оценка; более того, мы считаем целесообразным в этой ситуации во избежание возможных ошибок определять центральное соотношение челюстей с помощью прикусных валиков.

Ко второй группе относятся зубные ряды, в которых сохранилась часть зубов-антагонистов, однако количество таких зубов и их топография не позволяют составить гипсовые модели в положение центральной окклюзии без применения восковых шаблонов с прикусными валиками. В этой группе, как и в первой, имеет место фиксированная межальвеолярная высота.

В третью группу входят зубные ряды, в которых нет ни одной пары зубов-антагонистов. Прикус в этом случае обозначается как нефиксированный, поскольку межальвеолярное расстояние не удерживается зубами-антагонистами.В четвертую группу обычно включают беззубые челюсти.

Группы дефектов зубных рядов» различаемые при определении центральной окклюзии: а, а — первая группа, т. е. имеется не менее 3—4 пар антагонистов, расположенных в трех пунктах; б - вторая группа; в — третья группа; г - четвертая группа.

Таким образом, по мере потери зубов сначала утрачивается привычная центральная окклюзия, а затем, с потерей последней пары антагонистов, исчезает и фиксированное межальвеолярное расстояние. Наибольшие трудности наблюдаются именно в последнем случае, когда требуется полное восстановление центрального соотношения челюстей.

Для этого используют восковые шаблоны с прикусными или, как их иногда называют, окклюзионными валиками. На гипсовых моделях по границам, обозначенным химическим карандашом, из зуботехнического воска изготавливают сначала шаблоны, или базисы. В области дефектов зубных рядов устанавливают валики, ширина которых в боковых отделах должна быть не более 1—1,2 см, а в области передних зубов — 0,6— 0,8 см. Высота валиков должна быть больше высоты зубов на 1 —2 мм, а их окклюзионная поверхность формируется примерно по ходу окклюзионной плоскости всего зубного ряда.

При фиксированном прикусе и наличии антагонистов у окклюзионного валика центральную окклюзию определяют следующим образом. Восковые шаблоны с прикусными валиками обрабатывают спиртом, ополаскивают в холодной воде, вводят в рот и просят больного медленно сомкнуть зубы. Если валики мешают смыканию зубов-антагонистов, определяют величину разобщения зубов и примерно на столько же срезают воск. Если при смыкании зубов валики оказываются разобщенными, то на них, наоборот, наслаивают воск до тех пор, пока зубы и валики не будут находиться в контакте. Положение центральной окклюзии оценивают по характеру смыкания зубов, типичному для каждого вида прикуса. Для точного установления нижней челюсти в центральное соотношение применяют специальные функциональные пробы. Наилучшие результаты получаются при глотании. Однако у некоторых больных с беспокойным поведением полезно подстраховать эту пробу следующим образом. Перед тем как попросить больного совершить глотательное движение, необходимо добиться расслабления мышц, опускающих и поднимающих нижнюю челюсть. Для этого больного просят несколько раз открыть и закрыть рот, максимально расслабив мышцы. В момент закрывания нижняя челюсть должна легко смещаться, а зубы — устанавливаться точно в положение центральной окклюзии. После предварительной тренировки и достижения привычного смыкания на окклюзионные валики кладут полоски воска, приклеивают их к валику и разогревают горячим зуботехническим шпателем. Восковые валики с базисами вводят в полость рта и просят больного сомкнуть зубы так же, как и во время тренировки, т.е. мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, должны быть расслаблены, а в конечной фазе закрывания больной должен совершить глотательное движение. На размягченной поверхности воска получают отпечатки зубов противоположной челюсти, которые служат ориентиром для установления гипсовых моделей в положение центральной окклюзии.

Если антагонистами являются окклюзионные валики верхней и нижней челюстей, сначала следует добиться одновременного смыкания зубов и валиков, предварительно срезая или наслаивая воск. Необходимо обратить внимание на расположение окклюзионной плоскости валиков. Она должна совпадать с окклюзионной плоскостью зубных рядов или быть их продолжением. Окклюзионная плоскость валиков является ориентиром при моделировании поверхности смыкания протезов. После определения высоты валиков на окклюзионной поверхности верхнего валика делают нарезки клиновидной формы под углом друг к другу. С нижнего валика срезают тонкий слой воска и на его место приклеивают новую, предварительно разогретую полоску. Больного просят сомкнуть зубы, контролируя точность установления нижней челюсти в положение центральной окклюзии. Разогретый воск нижнего валика заполняет нарезки на верхнем и приобретает вид выступов клиновидной формы. Валики выводят из полости рта, охлаждают, оценивают четкость полученных отпечатков и снова вводят в рот для контрольной проверки точности определения центрального соотношения челюстей. Если выступы входят в клиновидные вырезки, а признаки смыкания зубов соответствуют положению центральной окклюзии, следовательно, клинический прием удовлетворяет всем необходимым требованиям. Убедившись в этом, врач выводит валики из полости рта, охлаждает и устанавливает на модели. Перед гипсовкой в артикуляторе модели составляют в положении центральной окклюзии и сравнивают полученное соотношение с характером смыкания зубов в полости рта. Еще раз убедившись в точности проведенных манипуляций, модели фиксируют в артикуляторе.

Наибольшие трудности возникают при определении центрального соотношения при нефиксированном прикусе или наличии признаков уменьшения межальвеолярной высоты при фиксированном прикусе. Кроме определения центральной окклюзии здесь требуется точная регистрация межальвеолярного расстояния. Это осуществляется с помощью специальных функциональных проб. Определить положение нижней челюсти в состоянии покоя можно разными способами: оценкой выражения лица при определенном положении нижней челюсти относительно верхней, выполнением разговорной пробы, сочетанием этих проб (анатомо-функциональный способ) или выполнением пробы Кемени. Последняя заключается в следующем. Больного просят сначала широко открыть рот, а затем медленно закрывать его до легкого соприкосновения губ. В этом положении измеряют высоту нижней трети лица. Она, как правило, больше искомого межальвеолярного расстояния в среднем на 2—3 мм. Вся последующая работа должна быть направлена на коррекцию окклюзионных валиков до получения высоты нижней трети лица на 2—3 мм меньше, чем высота ее при покое нижней челюсти. Наши клинические наблюдения подтвердили высокую точность пробы Кемени.

Полезной, на наш взгляд, является и методика Г.Л.Саввиди (1990), основанная на рефлекторном сокращении жевательных мышц при смыкании зубов в положении центральной окклюзии. Методика заключается в следующем.

Подогнанные с помощью анатомо-функционального метода окклюзионные валики должны плотно смыкаться в положении центральной окклюзии. На верхних валиках делают клиновидные вырезки, окклюзионную поверхность нижнего не срезают, а равномерно размягчают горячим шпателем. Затем валик слегка сдавливают пальцами с боковых поверхностей для небольшого увеличения (в пределах 1—2 мм) его высоты. Валики вводят в полость рта и просят больного закрыть рот и совершить при этом глотательное движение.

Отпечатки зубов-антагонистов или клиновидных вырезок будут получены на нижнем валике на определенном расстоянии от нижней челюсти до верхней, которое и соответствует межальвеолярному расстоянию во время привычного акта глотания. Клиническая апробация этого метода позволяет говорить о его высокой точности в сравнении с другими. Модели, составленные в центральной окклюзии, фиксируют в артикуляторе. Получив представление о характере смыкания зубных рядов и соотношения челюстей, переходят к дальнейшему изготовлению дугового протеза.

studopedia.ru

Занятие № 7.

Тема занятия: Зубочелюстная функциональная система. Артикуляция, окклюзия, прикус. Окклюзия как частный вид артикуляции. Виды окклюзии - центральная, боковая (левая, правая), передняя.

Значение изучения темы: Изготовление любого ортопедического лечебного аппарата является сложным и емким процессом, требующим, безусловно, высокой квалификации врача – специалиста и четкого и правильного выполнения того или иного лечебного этапа. Одним из наиболее важных и сложных этапов является определение центральной окклюзии. Допущение малейшей ошибки на данном этапе может привести к неверно изготовленной в дальнейшем лечебной конструкции, что в первую очередь скажется на эстетичности работы, а как последствие может вызвать нарушение в височно-нижнечелюстном суставе, развитие его тяжелых заболеваний. Поэтому определение центральной окклюзии требует от врача особого внимания и владения этим навыком в идеале. Особое внимание представляют случаи частичной потери зубов с отсутствием антагонирующих или случаи полной потери зубов, требующие наряду с умением врача правильное исполнение пациентом назначений врача, что представляет особую сложность. Поэтому каждый специалист должен четко знать признаки различных видов прикуса, анатомо-физиологические особенности строения лицевого отдела черепа и уметь определять центральную окклюзию, как при частичной, так и при полной потере зубов.

Цели обучения:

Общая цель.

Формирование у студентов общекультурных и профессиональных компетенций:

способность и готовность к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, ведению дискуссии и полемики, к редактированию текстов профессионального содержания, к осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, к сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности (ОК-5);

способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые аспекты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-8);

способностью и готовностью к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности (ПК-3);

способностью и готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения врачебных ошибок, осознавая при этом дисциплинарную, административную, гражданско – правовую, уголовную ответственность (ПК-4);

способностью и готовностью к работе с медико-технической аппаратурой, используемой в работе с пациентами, владеть компьютерной техникой, получать информацию из различных источников, работать с информацией в глобальных компьютерных сетях; применять возможности новых современных информационных технологий для решения профессиональных задач (ПК-9).

Учебная цель:

- знать понятия артикуляции, окклюзии, прикуса, виды и признаки окклюзии, классификацию прикусов;

- уметь определять виды прикуса, фиксировать положение челюстей в состоянии центральной окклюзии;

-иметь представление о «трехпунктном контакте».

Место проведения практического занятия: стоматологическая поликлиника КрасГМУ, фантомный класс ортопедической стоматологии, зуботехническая лаборатория.

Структура содержания темы:

Аннотация темы:

Артикуляция (по А.Я. Катцу) - всевозможные положения и перемещения нижней челюсти по отношению к верхней, осуществляемые посредством жевательной мускулатуры.

Окклюзия - это одновременное и одномоментное смыкание группы зубов или зубных рядов в определенный период времени при сокращении жевательных мышц и соответствующем положении элементов височно-нижнечелюстного сустава.

Окклюзия - частный вид артикуляции. Или же можно сказать, что окклюзия - это функциональная артикуляция.

Различают четыре вида окклюзии:

1)центральная (а);

2) передняя(б);

3) боковая (левая, правая),(в).

Окклюзия характеризуется с позиции трех признаков:

- мышечных,

- суставных,

- зубных.

Признаки центральной окклюзии

Мышечные признаки: мышцы, поднимающие нижнюю челюсть (жевательные, височные, медиальные крыловидные) одновременно и равномерно сокращаются;

Суставные признаки: суставные головки находятся у основания ската суставного бугорка, в глубине суставной ямки;

Зубные признаки:

1) между зубами верхней и нижней челюсти имеется максимально плотный фиссуро- бугорковый контакт;

2) каждый верхний и нижний зуб смыкается с двумя антагонистами: верхний с одноименным и позади стоящим нижним; нижний - с одноименным и впередистоящим верхним. Исключение составляют верхние третьи моляры и центральные нижние резцы;

3) средние линии между верхними и центральными нижними резцами лежат в одной сагиттальной плоскости;

4) верхние зубы перекрывают нижние зубы во фронтальном отделе не более ⅓ длины коронки;

5) режущий край нижних резцов контактирует с небными бугорками верхних резцов;

6) верхний первый моляр смыкается с двумя нижними молярами и покрывает ⅔ первого моляра и ⅓ второго. Медиальный щечный бугор верхнего первого моляра попадает в поперечную межбугорковую фиссуру нижнего первого моляра;

7) в поперечном направлении щечные бугры нижних зубов перекрываются щечными буграми верхних зубов, а небные бугры верхних зубов расположены в продольной фиссуре между щечными и язычными буграми нижних зубов.

Признаки передней окклюзии

Мышечные признаки: данный вид окклюзии образуется при выдвижении нижней челюсти вперед сокращением наружных крыловидных мышц и горизонтальных волокон височных мышц.

Суставные признаки: суставные головки скользят по скату суставного бугорка вперед и вниз до вершины. При этом путь, проделываемый ими, называется сагиттальным суставным.

Зубные признаки:

1) передние зубы верхней и нижней челюсти смыкаются режущими краями (встык);

2) средняя линия лица совпадает со средней линией, проходящей между центральными зубами верхней и нижней челюсти;

3) боковые зубы не смыкаются (бугорковый контакт), между ними образуются щели ромбовидной формы (дезокклюзия). Величина щели зависит от глубины резцового перекрытия при центральном смыкании зубных рядов. Больше у лиц с глубоким прикусом и отсутствует у лиц с прямым.

Признаки боковой окклюзии (на примере правой)

Мышечные признаки: возникает при смещении нижней челюсти вправо и характеризуется тем, что в состоянии сокращения находится левая латеральная крыловидная мышца.

Суставные признаки: в суставе слева суставная головка находится на вершине суставного бугорка, смещается вперед, вниз и кнутри. По отношению к сагиттальной плоскости образуется угол суставного пути (угол Бенетта). Эта сторона называется балансирующей. На стороне смещения - справа (рабочей стороне), суставная головка находится в суставной ямке, совершая вращение вокруг своей оси и немного вверх.

При боковой окклюзии нижняя челюсть смещена на величину бугров верхних зубов.

Зубные признаки:

1) центральная линия, проходящая между центральными резцами «разорвана», смещена на величину бокового смещения;

2) зубы справа смыкаются одноименными буграми (рабочая сторона). Зубы слева смыкаются разноименными буграми, нижние щечные бугры смы­каются с верхними небными (балансирующая сторона).

Все виды окклюзии, как и любые перемещения нижней челюсти, совершаются в результате работы мускулатуры - являются динамическими моментами.

Положение нижней челюсти (статическое) - это так называемое сосmoяние отнoсительного физиологического покоя. Мускулатура при этом находится в состоянии минимального напряжения или функционального равновесия. Тонус мышц, поднимающих нижнюю челюсть, уравновешен силой сокращения мышц, опускающих нижнюю челюсть, а также весом тела нижней челюсти. Суставные головки находятся в суставных ямках, зубные ряды разобщены на 2 - 3 мм, губы сомкнуты, носогубные и подбородочная складки умеренно выражены.

Правая

Левая

Прикус

Прикус - это характер смыкания зубов в положении центральной окклюзии.

Классификация прикусов:

1. Физиологический прикус, обеспечивающий полноценную функцию жевания, речи и эстетический оптимум.

а) ортогнатический - характеризуется всеми признаками центральной окклюзии;

б) прямой - имеет также все признаки центральной окклюзии, за исключением признаков, характерных для фронтального отдела: режущие края верхних зубов не перекрывают нижние, а смыкаются встык (центральная линия совпадает);

в) физиологическая прогнатия (бипрогнатия) - передние зубы наклонены вперед (вестибулярно) вместе с альвеолярным отростком;

г) физиологическая опистогнатия - передние зубы (верхние и нижние) наклонены орально.

2.Патологический прикус, при котором нарушается функция жевания, речи, внешний вид человека.

а) глубокий;

б) открытый;

в) перекрестный;

г) прогнатия;

д) прогения.

Деление прикусов на физиологические и патологические условно, так как при потере отдельных зубов или пародонтопатиях происходит смещение зубов, и нормальный прикус может стать патологическим.

Треxпyнктный контакт Бонвиля

При откусывании пищи происходит сокращение мышц,поднимающих нижнюю челюсть. Затем синхронно сокращаются медиальные крыловидные мышцы, которые в первый момент подъема челюсти несколько выдвигают ее вперед по отношению к верхним резцам до момента соприкосновения с пищей. Преодолевая сопротивление пищевого комка (опосредованная окклюзия), челюсть поднимается кверху до соприкосновения режущих поверхностей резцов нижней и верхней челюстей. При крайнем переднем окклюзионном положении нижней челюсти в зависимости от индивидуальных особенностей зубных рядов в контакте могут находиться центральные, центральные и боковые резцы, а иногда и клыки. При контакте режущих поверхностей резцов и клыков в области жевательных зубов контакта нет или имеются точечные контакты. Такое соотношение получило название треxпyнктного контакта Бонвиля.

Наличие контакта зависит от степени резцового перекрытия, выраженности бугров жевательных зубов, степени выраженности кривой Шпее, степени наклона верхних передних зубов, суставного пути (артикуляционная пятерка Ганау). Наличие трехпунктного контакта способствует распределению жевательного давления на всю группу передних зубов и ряд жевательных.

Определение центральной окклюзии при частичной потери зубов

В зависимости от наличия антагонирующих пар зубов и места их расположения, установление зубных рядов в центральную окклюзию производят различно.

При имеющихся зубах-антагонистах высота прикуса фиксирована естественными зубами - это фиксированный прикус, анатомо-физиологическая норма для данного пациента.

При частичной потере зубов возможны следующие клинические варианты определения центральной окклюзии.

1. Зубы-антагонисты сохранились в трех пунктах (в виде треугольника): в области фронтальных и жевательных зубов с правой и левой стороны. Высота прикуса фиксирована естественными зубами. Центральную окклюзию устанавливают на основе максимального количества контактных пунктов между зубными рядами, не прибегая к изготовлению восковых базисов с окклюзионными валиками.

2. Зубы-антагонисты имеются, но они расположены только в двух пунктах (переднем и боковом отделе или только в боковых отделах справа или слева). В данном случае сложить модели в положении центральной окклюзии: можно только с помощью окклюзионных валиков. Определение центральной окклюзии заключается в припасовке нижнего окклюзионного валика к верхнему и фиксации мезиодистального соотношения челюстей, или в припасовке одного из окклюзионных валиков к зубам противоположной челюсти при сохранении смыкания зубов-антагонистов.

3. Зубы в полости рта имеются, но нет ни одной пары зубов-антагонистов (прикус нефиксированный). Определение центральной окклюзии в данном случае складывается из следующих этапов:

- формирование окклюзионной поверхности (протетической плоскости);

- определение высоты прикуса;

- фиксация мезиодистального соотношения челюстей.

Определение центральной окклюзии при наличии двух пунктного

контакта антагонистов

В данном случае прибегают к изготовлению восковых окклюзионных валиков.

Для установления нижней челюсти в центральное положение голову пациента запрокидывают несколько назад. Шейные мышцы при этом слегка напрягаются, препятствуя выдвижению нижней челюсти вперед. 3атем указательные пальцы кладут на окклюзионную поверхность нижних зубов или валик в области моляров так, чтобы они одновременно касались углов рта, слегка оттесняя их в стороны. После этого просят пациента поднять кончик языка, коснуться им задних отделов твердого неба и одновременно сделать глотательное движение. Этот прием почти всегда обеспечивает установку нижней челюсти в центральной позиции. Некоторые руководства по ортопедической стоматологии рекомендуют для этой цели на верхнем восковом валике, по его заднему краю, сделать бугорок из воска, который больному следует достать языком, прежде чем он проглотит слюну, закрывая рот (Валькоф). Когда пациент закрывает рот, прикусные валики или окклюзионные поверхности зубов начинают сближаться, указательные пальцы, лежащие на них, выводят таким образом, чтобы они все время не прерывали связи с углами рта, раздвигая их. 3акрывание рта с использованием описанных приемов следует повторить несколько раз, пока не станет ясно, что имеет место правильное смыкание.

Определение центральной окклюзии при отсутствии антагонистов

В данном случае прибегают к изготовлению восковых окклюзионных валиков. И как уже описывалось выше определение центральной окклюзии складывается из трех этапов:

1 этап: формирование окклюзионной поверхности (протетической плоскости);

2 этап: определение высоты прикуса;

3 этап: фиксация мезиодистального соотношения челюстей.

1 этап: Формирование окклюзионной поверхности осуществляется с помощью аппарата Ларина или двух линеек. Окклюзионная плоскость должна проходить во фронтальном отделе параллельно зрачковой линии, в боковых отделах параллельно носоушной линии. После определения высоты прикуса припасовывают нижний валик к верхнему валику. Они должны плотно смыкаться в переднезаднем и трансверзальном направлениях, их щечные поверхности должны быть в одной плоскости. При закрывании рта валики одновременно соприкасаются в передних и боковых отделах. Все исправления проводят только на нижнем валике (добавляем воск или снимаем его излишки с помощью разогретого шпателя). Если имеются выдвинувшиеся (вниз, в сторону дефекта) зубы, то проводится функциональное пришлифовывание зубов или специальная ортопедическая подготовка для устранения деформации.

2 этап: Существует несколько методов определения высоты прикуса.

1. Анатомический основан на осмотре конфигурации лица.

2. Антропометрический основан на данных о пропорциях отдельных частей лица (Метод Канторовича, Водсворта - Уайта, Юпитца с применением циркуля Герингера по методу золотого сечения Цейзинга).

3. Анатомо-физиологический - основан на определении состояния относительного физиологического покоя нижней челюсти, такого положения нижней челюсти, при котором жевательная мускулатура находится в состоянии минимального напряжения (тонуса), губы касаются друг друга на всем протяжении свободно, без напряжения, углы рта слегка приподняты, носогубные и подбородочная складки ясно выражены, зубные ряды разомкнуты (межокклюзионный промежуток в среднем 2 - 4 мм), суставные головки находятся у основания ската суставного бугорка. Беседуем с больным и между разговором наносим линии в области основание носа и выступающей части подбородка. По окончании разговора линия нижней челюсти находится в состоянии физиологического покоя, измеряем расстояние между этими линиями. Затем вводим в рот шаблоны с прикусными валиками, пациент смыкает рот, чаще всего сам в центральной окклюзии, и снова измеряем расстояние между двумя линиями. Оно должно быть меньше высоты покоя на 2 - 4 мм. Если при смыкании расстояние больше или равно расстоянию в покое, то прикус повышен, следует снять излишек воска с нижнего валика. Если же при смыкании получили расстояние меньше чем 4 мм, расстояние в покое, то прикус снижен, следует добавить воск на нижний валик. Иногда используется разговорная проба, как функциональное добавление к анатомическому методу. Пациента просят произнести несколько слов, букв, слогов, при этом следят за степенью разобщения валиков. В норме разобщение составляет 2 - 3 мм. Если промежуток между валиками более 3 мм - высота прикуса снижена, а если меньше 2 мм разобщение, то высота завышена - средние данные.

3 этап: существует несколько методов установления нижней челюсти в положение центральной окклюзии.

Функциональный метод - рассчитан на использовании функциональных состояний зубочелюстной системы: глотании слюны, рефлекторном отведении нижней челюсти при смыкании прикусных валиков (врач кладет пальцы на валики в области жевательных зубов в момент закрывания рта); можно укрепить на задний край верхнего валика восковой шарик и попросить больного коснуться его кончиком языка при закрывании рта, при этом язычно-подбородочная мышца смещает нижней челюсти кзади.

Насильственный, инструментальный (предусматривает ряд приспособлений, способствующих установлению нижней челюсти в центральной окклюзии), но они применяются редко, только в трудных случаях клинической практики. При этом проводят насильственное смещение нижней челюсти кзади давлением руки врача на подбородок пациента.

Для фиксации мезиодистального соотношения челюстей на верхнем валике в области жевательных зубов делаем треугольные насечки на толщину воска. На нижнем валике снимаем 1 - 2 мм воска и укладываем на жевательную поверхность мягкую восковую пластинку, фиксируем ее горячим шпателем к валику. Вводим шаблоны в полость рта пациента, он смыкает рот в положении центральной окклюзии, и некоторое время находится в этом положении.

При отсутствии на челюстях фронтальной группы зубов необходимо нанести следующие ориентиры:

- линия косметического центра (средняя линия) - для постановки центральных резцов;

- линия клыков - проводится перпендикуляр от крыльев носа на вестибулярную поверхность окклюзионного валика; эта линия определяет ширину фронтальных зубов (2,5 зуба устанавливаются с каждой стороны);

- линия улыбки - для определения высоты передних зубов; должна при улыбке пациента располагаться чуть выше линии шеек зубов.

После этого шаблоны вынимают из полости рта, охлаждают, разъединяют, убирают излишки воска, складывают по образовавшимся бороздкам и выступам.

После определения центральной окклюзии, скрепленные между собой модели необходимо загипсовать в окклюдатор или артикулятор.

studopedia.ru

ЛогВики